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尿路感染(urinary tract infection，UTI)是指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应。多见于育龄女性、老年人、免疫功能低下、肾移植和尿路畸形者。根据感染发生的部位，临床可分为肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎。 【病因和发病机制】 (一) 病原微生物 尿路感染的病原微生物主要是细菌，极少数为病毒、真菌、衣原体、支原体及滴虫等。单纯性尿路感染病原菌谱中，75％为大肠埃希杆菌，25％局限于表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、异常假单胞菌及粪肠球菌。复杂性尿路感染的病原菌谱中，大肠埃希杆菌不足50％，葡萄球菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属、沙雷菌属和肠杆菌属的细菌明显增多。 (二) 发病机制 1．感染途径 - (1) 上行感染：是指病原菌由尿道、膀胱、输尿管上行至肾盂引起感染性炎症，占尿路感染的95％。多发生于尿道插管、尿路器械检查及性生活后，全身抵抗力低下及尿流不畅者更易发生。 (2) 血行感染：继发于全身败血症或菌血症，病原菌经血液循环到达肾脏，约占尿路感染的3％。多见于金黄葡萄球菌、假单胞菌属、沙门菌属、白念珠菌属及结核分枝杆菌等。 (3) 直接感染：外伤或泌尿系统周围脏器的感染性炎症时，病原菌直接侵人引起的感染性炎症。 (4) 淋巴道感染：下腹部和盆腔器官的淋巴管与肾脏毛细淋巴管有吻合支相连。相应器官感染的病原菌可经此通路感染肾脏。 2．细菌的致病力 仅仅能在尿路上皮固定、繁殖的细菌才能引起尿路感染，尿路感染发病的第一步是细菌粘附于尿路上皮，而细菌粘附是通过细菌的粘附素来完成的。 半有源rfid3．机体的防御机制 正常机体具有多种防止尿路细菌感染发生的机制。见表。 表 正常机体防止尿路细菌感染的机制
4．尿路感染的基础疾病／易感因素 尿路感染按其是否伴有基础疾病／易患因素分为单纯性(非复杂性)尿路感染和复杂性尿路感染。单纯性尿路感染不伴有基础疾病／易患因素；而复杂性尿路感染均伴有某些基础疾病／易患因素。常见的基础疾病／易患因素见表。 表 尿路感染的基础疾病／易患因素
(1) 尿路梗阻：各种原因(畸形、肿瘤、结石、异物等)引起的尿路梗阻是尿路感染的最易感因素，合并尿路梗阻者尿路感染发生率是正常人的12倍。 (2) 医疗器械操作：导尿、留置导管、膀胱镜、输尿管插管以及逆行肾盂造影等均可以损伤泌尿道粘膜，并可将病原菌直接带入而引起尿路感染。 (3) 机体抵抗力低下：合并糖尿病等慢性疾病、免疫功能不全或长期服用免疫抑制剂容易发生尿路感染。而长期高血压、高尿酸血症、高钙血症等造成肾间质损伤，局部抵抗力低下者也易发生尿路感染。女性因尿道短、尿道括约肌作用弱以及尿道口与阴道口距离近而易于损伤、染等，因此更易发生尿路感染。成年女性尿路感染的发生率为男性的8～10倍。 【临床表现】 l．膀胱炎 膀胱炎患者通常有尿痛、尿频、尿急及下腹部疼痛。尿液常混浊、恶臭；30％可见血尿，尿后尿道滴血是较为特征性症状。体检可能只有耻骨上区域压痛。 2．尿道炎 人中大约30％女性会出现发作性尿痛、脓尿，中段尿培养阴性或少量细菌生长。一般起病缓慢、无血尿、无耻骨上疼痛。 3．急性肾盂肾炎 一般在发病数小时或1天后快速出现症状。全身感染症状明显，常常发热、寒战、体温升高38～40℃，伴有恶心、呕吐、腹泻、心率加快及肌肉酸痛等，大部分患者末梢血白细胞显著升高；严重者可出现革兰阴性杆菌败血症表现。而尿痛、尿频、尿急及下腹部疼痛等膀胱炎的症状可有可无。体检时肋脊角区和季肋点压痛阳性，和／或肾区叩痛阳性，常常输尿管压痛阳性。尿中出现白细胞管型，急性期可出现血尿。 4．慢性肾盂肾炎 50％的患者可有急性肾盂肾炎病史。出现腰部酸痛不适、间歇性尿频、排尿不适，可伴有乏力、低热、食欲减退及体重减轻。急性发作时出现急性肾盂肾炎的全身感染和膀胱炎症状；反复发作、病情迁延可合并肾小管功能损伤，出现夜尿增多、低渗、低比重尿；病情持续发展可导致尿毒症，出现相应症状。少数病人可无任何临床症状，仅表现为尿检异常和尿细菌检查阳性。 5．无症状性菌尿 不同日的2次以上清洁中段尿培养菌落计数均≥105cfu／ml，且为同一菌种；但没有任何临床症状称之为无症状性菌尿。常见于女性、老人、留置尿管、尿道器械操作后。伴随脓尿时，可考虑为“无症状性感染”。临床上某些膀胱炎、肾盂肾炎患者均可仅仅现为无症状性感染，给诊断造成一定的困难。 【并发症】 1．肾乳头坏死 肾乳头及其邻近肾髓质的缺血性坏死，常常发生于患有糖尿病、止痛剂性肾病及痛风性肾病等基础疾病的尿路感染患者；临床出现高热、剧烈腰痛和血尿；尿中有坏死组织排出、阻塞输尿管可引起肾绞痛；常常合并败血症和肾功能急剧恶化。静脉肾盂造影可见特征性肾乳头环形征。 2．肾周围脓肿 肾盂肾炎直接扩展至肾周组织引起的化脓性炎症，常并发于糖尿病、尿路梗阻的患者。临床出现持续性高热和明显的单侧腰痛以及腰肋角压痛和叩痛，伴活动受限。超声、腹部平片、CT及核磁共振检查有助于诊断。 3．革兰阴性杆菌败血症 常见于复杂性尿路感染病人，偶见于严重的单纯性肾盂肾炎患者。病情急剧、凶猛，病人出现寒战、高热及休克。预后不良，死亡率高。 4．肾结石和尿路梗阻 变形杆菌等可产生尿素酶分解尿素，使尿液碱性化，从而使尿中磷酸盐超饱和析出结晶，形成结石。 【实验室和辅助检查】 （一）尿液检查 尿常规 尿液外观可混浊伴腐败味；尿比重低下；尿蛋白阴性或轻度；肉眼和／或镜下血尿，尿中红细胞呈均一正常形态；尿白细胞增多，新鲜清洁中段尿沉渣每高倍视野白细胞5个以上；尿闪光细胞(尿中变形的白细胞染为淡蓝，其胞质中小颗粒做布朗运动，在显微镜下呈现闪光现象)阳性；尿吞噬细胞增多，镜下多为含有较多内含物的“吞噬型”，而伪足较多的“游走型”少见；白细胞颗粒染(酯染料)白细胞酯酶阳性；亚硝酸还原试验阳性。可见白细胞管型和／或上皮细胞管型，偶见颗粒管型。 (二)细菌学检查 l．细菌定性检查 采用新鲜中段非离心尿革兰染后油镜观察，>1个菌／视野，尿路感染诊断的阳性率90％；>5个菌／视野，则可达99％。该方法简便易行，可初步确定细菌种类，对选择方案具有一定指导意义。 2．细菌定量检查 有症状的患者，新鲜清洁中段尿细菌培养计数≥105／ml；无症状的患者，两次连续的新鲜清洁中段尿液标本，细菌培养计数均≥105／mt；耻骨上膀胱穿刺的尿标本出现任何程度的菌尿或从导管获得的尿液标本细菌含量≥102／ml均提示存在尿路感染。 3．细菌定位检查 下列检查阳性提示上尿路感染：①尿抗体包裹细菌；②尿液NAG酶升高；③尿液视黄醇结合蛋白；④Tamm-Horsfall蛋白；⑤输尿管插管获得的尿液培养细菌阳性可直接诊断肾盂肾炎。 (三) 影像学检查 一般的尿路感染无需进行影像学检查，但在①复杂性尿路感染；②尿路感染反复发作；③尿路感染效果不佳时，为明确有无尿路感染的易患因素或并发症的存在，需要实施影像学检查。 (1) 超声检查：能较好地显示肾脏形态、轮廓、大小及内部结构，对肾结石、肾积水、输尿管扩张、肾结核、肾脓肿及周围脓肿，畸形及前列腺增生有较好诊断价值，但对尿路感染本身无诊断价值。 (2) 静脉肾盂造影和逆行肾盂造影：对肾盂、肾盏及输尿管解剖结构显示较好，有助于尿路梗阻和结石、结核、畸形、肿瘤的诊断和鉴别。 (3) 其他 电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)比超声检查，图像更清晰，分辨率更高，用于超声检查难以确诊的患者。而放射性核素显像是反映肾盂肾炎早期皮质缺血及肾脏疤痕形成的最灵敏、可靠的检查手段。 【诊断和鉴别诊断】 (一) 尿路感染的诊断流程 1．确诊尿路感染的存在 尿路感染确诊依赖于细菌学检查证实尿路中细菌存在。符合下列指标之一者，即可诊断尿路感染：①新鲜中段非离心尿革兰染后油镜观察，>1个菌／视野；②新鲜清洁中段尿细菌培养计数≥105／ml；③膀胱穿刺的尿培养阳性。 2．尿路感染的定位诊断 符合下列指标之一者均提示肾盂肾炎：①明显的全身感染症状，如发热、寒战、体温升高、恶心、呕吐、肌肉酸痛及末梢血白细胞显著升高等；②明显腰痛和腰肋角压痛、叩痛；③尿中白细胞管型和／或颗粒管型；④尿抗体包裹细菌阳性；⑤尿液NAG酶升高；⑥尿液视黄醇结合蛋白升高；⑦尿Tamm-Horsfall蛋白升高和／或血Tamm-Horsfall蛋白抗体阳性；⑧肾小管功能损伤，如夜尿增多、低渗尿、低比重尿及肾性糖尿等；⑨急性肾衰竭、肾周围脓肿、肾乳头坏死等并发症；⑩影像学检查提示肾盂病变。 3．判断是急性还是慢性肾盂肾炎 肾盂肾炎患者存在反复尿路感染病史，合并肾小管功能损伤或肾脏形态异常之一者，可诊断为慢性肾盂肾炎。 4．明确有无合并症 肾盂肾炎常见的并发症包括：①肾结石和尿路梗阻、肾盂积液；②肾乳头坏死；③肾周围脓肿；④革兰阴性杆菌败血症。 (二) 尿路感染的鉴别诊断 l．尿道综合征 患者出现尿频、尿急及尿痛症状，多次尿细菌、真菌、厌氧菌培养阴性，并排除结核感染，临床上可诊断为尿道综合征。 2．泌尿系结核 由结核分枝杆菌引起的特殊类型尿路感染。其特点：①肾外结核病灶存在；②午后低热、盗汗、食欲减退及体重减轻等结核中毒症状；③明显的膀胱刺激症状；④反复多次尿培养或镜检可发现结核分枝杆菌；⑤影像学检查可见肾盂、肾盏虫蚀样缺损或挛缩膀胱；⑥一般抗生素无效。 3．无菌性脓尿 尿白细胞增多，但反复多次尿培养阴性，称之为无菌性脓尿。常见于：①非细菌性感染，如沙眼衣原体、解脲支原体、结核杆菌或真菌等；②结石、解剖异常、肾钙化症、膀胱输尿管返流、间质性肾炎或多囊性肾病等非感染性疾病。需要指出的是这些疾病患者常常合并尿路感染，此时应注意与原发疾病的复发和加重相鉴别。 【】 (一) 原则 尿路感染的应遵循以下原则：①多饮水、增加尿量；②尽可能纠正梗阻、结石等易感因素；③应根据药敏试验指导。 (二) 急性膀胱炎 急性单纯性膀胱炎，90％～95％以上是由大肠杆菌或腐生葡萄球菌引起，可选用单剂量疗法或短疗程(3天)疗法。 1．单剂量疗法 可选用STS方案：磺胺甲嗯唑(SMZ)2．0g、甲氧苄啶(TMP)0．4g、碳酸氢钠1.0g；或选用阿莫西林3.0g或氧氟沙星0.4g，一次顿服。 2．短疗程(3天)疗法 复方新诺明(每片含SMZ 0．4g和TMP 0．08g)2片，每日2次；或阿莫西林0．5g，每日4次；或氧氟沙星0．2g，每日2次，均连续口服3天。短疗程(3天)疗法是目前推荐急性膀胱炎的方案。 手持gps怎么量测 3．合并妊娠或糖尿病的患者，应持续抗生素7天。妊娠时首选阿莫西林，也可选用二、三代头孢菌素，但禁用喹诺酮类药物，分娩前禁用磺胺类药物。 (三) 急性肾盂肾炎 1．抗生素选择无尿细菌培养和药物敏感试验结果前：①初发、无明显全身症状的急性肾盂肾炎，可选用氧氟沙星0．2g，每天3次口服；或环丙沙星0．25g，每天2次口服；或二、三代头孢菌素口服或静脉给药；疗程7～14天。②严重、全身感染症状明显的急性肾盂肾炎，应选择静脉给药。可选用环丙沙星200～400mg q12h；或氧氟沙星200～400mg q12h；或庆大霉素1mg／kg q8h；或头孢曲松l～2g／d；或氨苄青霉素1g q6h；或伊米培能／西司他汀250／500mg q6～8h；或替卡西林／克拉维酸3．0／0．2g q8h静脉注射或点滴。至全身感染症状消退、体温恢复正常后，口服喹诺酮类或复方新诺明14天。获得尿细菌培养结果后，可参考药物敏感实验结果调整抗生素。合并妊娠的患者首选氨苄西林10～14天。 2．随访和疗效评估 疗程结束时如临床症状消失、尿白细胞和细菌检查阴性，应在停药后第2、6周再行尿细菌培养。如2次尿培养均为阴性，则可视为临床治愈。 (四) 慢性肾盂肾炎 常常为复杂性尿路感染，有基础疾病／易感因素存在。原则是尽可能去除易感因素；按慢性肾盂肾炎的不同阶段，选择不同的方案。 1．慢性肾盂肾炎急性发作 原则按急性肾盂肾炎，但抗生素常常需联合应用，且疗程延长，一般需2～4周。 2．反复发作的慢性肾盂肾炎患者 急性期后可选用2～4组不同种类的抗生素交替使用，2～4个月。无效或仍再发的患者可采取长期抑菌：选用几种不同种类的抗生素(如磺胺、喹诺酮、头孢菌素、大环内酯等)排列组合，每种抗生素服用2～3周后服用下一种抗生素，几种抗生素组成一个疗程。每晚睡觉前排尿后，服用单剂量抗生素。一个疗程结束后可连续进行下一个疗程，服药时间可6个月、1～2年、甚至更长。 3．无症状型菌尿 一般没有必要抗感染；否则会促使大部分患者出现耐药菌株。但妊娠妇女以及伴有中性粒细胞减少、肾移植、梗阻或其他易患因素的患者则需要。可依据药物敏感试验，选择抗生素口服7天，必要时可能需要长疗程(4～6周)。 【预防】 多饮水，每2～3h排尿1次，是最有效的预防措施。保持会阴部清洁；尽可能避免使用尿路器械检查；性生活后排尿也是有效的预防方法。频发的尿路感染(≥3次／年)可在全量清除菌尿之后，长期给予小剂量抗生素预防复发。每天或每周三次给予TMP-SMZ(80／400mg)、或诺氟沙星或其他氟喹诺酮类药物。对于留置导尿的患者，投予抗生素可以推迟尿路感染的发生，但留置导尿超过3天后，药物预防无效。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
本文发布于:2023-06-18 23:18:47，感谢您对本站的认可！
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