临床表现肾和输尿管结石（renal 邑ureteral calculi ) ，又称上尿路结石，主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小，活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。疼痛肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，活动后出现上腹或腰部钝痛。输尿管结石可引起肾绞痛（r enal cohc ) ，典型的表现为疼痛剧烈难忍，阵发性发作位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟，还可累及同侧肇丸或。结石在中段输尿管，疼痛放射至中下腹部。结石处于输尿管膀胧壁段或输尿管口，可伴有膀胧刺激征及尿道和阴茎头部放射痛。肾绞痛常见于结石叠活动并引起输尿管梗阻的情况。 血尿通常病人都有肉眼或镜下血尿，后者更为常见，有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。血尿的多寡与结石对尿路粘膜损伤程度有关。如果结石引起尿路完全性梗阻或固定不动（如肾盏小结石），则可能没有血尿。
鞋套恶心、呕吐输尿管结石引起尿路完全性梗阻时，使输尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。膀胧刺激征结石伴感染或输尿管膀胧壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。并发症表现结石继发急性肾孟肾炎或肾积脓时，可有畏寒、发热、寒战等全身症状。结石所致肾积水，可在上腹部扣及增大的肾。双侧上尿路结石引起双侧尿路完全性梗阻或
孤立肾上尿路完全性梗阻时，可导致无尿，出现尿毒症。小儿上尿路结石以尿路感染为重要的表现，应予以注意。
诊断
1 ．病史和体检与活动有关的疼痛和血尿，有助于此病的诊断确立，尤其是典型的肾绞痛。询问病史中，要问清楚第一次发作的情况，确认疼痛发作及其放射的部位，以往有无结石史或家族史，既往病史包括泌尿生殖系统疾病或解剖异常，或结石形成的影响因素等。体检主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿扭转、急性胆囊炎、胆石症、肾盂肾炎等。疼痛发作时可有肾区叩击痛。旋流板塔
2 ．实验室检查尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿。伴感染时有脓尿。有时可发现晶体尿。感染性尿结石病人尿细菌培养呈阳性。当临床怀疑病人尿路结石与代谢状态有关时，应测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等，必要时作钙负荷试验。此外，应作肾功能测定。
3 ．影像学检查
( 1 ) B 超：能显示结石的特殊声影，亦能评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等，可发现泌尿系平片不能显示的小结石和X 线透光结石。对造影剂过敏、孕
妇、无尿或肾功能不全者，不能作排泄性尿路造影，而B 超可作为诊断方法。此外，可用于指引经皮介人肾造口术或指引经皮肾镜诊断和的路径。
( 2 ) X 线检查：目的是确定结石的存在、特点及解剖形态，确定是否需要，确定合适的方法。① 泌尿系平片能发现95 ％以上的结石。正侧位摄片可以除外腹内其他钙化阴影如胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石等。侧位片显示上尿路结石位于椎体前缘之后，腹腔内钙化阴影位于椎体之前（图56 - 3 ）。结石过小或钙化程度不高，纯的尿酸结石及基质结石，则不显示。② 排泄性尿路造影可以评价结石所致的肾结构和功能改变，有无引起结石的尿路异常如先天性畸形等。若有充盈缺损，则提示有X 线透光的阴影在脊一椎前缘之后尿酸结石可能。若查明肾盂、肾盂输尿管连接处和输尿管的解剖结构异常有助于确定方案。③ 逆行肾孟造影很少用于初始诊断阶段，往往在其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路系统病情不明时被采用。④ 平扫CT 很少作为结石病人首选的诊断方法，能发现以上检查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石。有助于鉴别不透光的结石、肿瘤、血凝块等，以及了解有无肾畸形，另外，疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。( 3 ）放射性核素肾显像：评价前肾受损的肾功能和洽疗后肾功能恢舅状汉：确宁双侧尿路梗阻病人功能较好的肾。
( 4 ）内镜检查：包括肾镜、输尿管镜和膀肤镜检查。通常在泌尿系平片未显示结石，排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确诊时，借助于内镜可以明确诊断和进行。由于尿石症复杂多变，结石的
性质、形态、大小、部位不同，泌尿道局部各异，病人个体差异等因素，方法选择及预计疗效存在很大的不同，有的仅多饮水就自行排出结石，有的却要采用开放手术也未必能取尽结石。因此，对尿石症的必须实施病人个体化，有时需要综合各种方法。 一般如结石＜0 . 6 cm ，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸结石及肤氨酸结石，可先使用保守疗法。直径＜0 . 4 cm ，光滑的结石，90 ％能自行排出。
（一）病因少数病人能到形成结石的病因，如甲状旁腺功能亢进（主要是甲状旁腺瘤），只要切除腺瘤，原有的尿路结石会自行溶解、消失；尿路梗阻者，只要解除梗阻，可以避免结石复发。
（二）药物根据已排出的结石或经手术取出的结石所作结石成分分析，决定药物的方案。尿酸结石因是体内缥吟代谢紊乱的产物，碱化尿液、口服别嗓吟醇及饮食调节有作用，效果较好。肤
氨酸结石需碱化尿液，使pH > 7 . 8 ，摄人大量液体。a - －琉丙酞甘氨酸（二MPG ）和乙酞半胧氨酸有溶石作用。卡托普利（capt 叩ril ）有预防肤氨酸结石形成的作用。感染性结石需控制感染，取除结石；酸化尿液，应用脉酶抑制剂，有控制结石长大作用；限制食物中磷酸的摄人，应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收，有预防作用。调节尿pH 可以增高结石的溶解度。口服构椽酸钾、重碳酸钠等，以碱化尿液，有利于尿酸和胧氨酸结石的溶解和消失；口服氯化按使尿酸化，有利于防止
感染性结石生长。在药物过程中，还需增加液体摄入量，包括大量饮水，以增加尿量；控制感染，根据细菌培养及药物敏感试验选用抗菌药物。中药和针灸对结石排出有促进作用，常用单味中药有金钱草或车前子等；常用针刺穴位是肾俞、膀胧俞、三阴交、阿是穴等。肾绞痛的以解痉止痛为主，如注射阿托品、呱替咙，同时应用钙通道阻滞剂、消炎痛、黄体酮等，有时还需输液。
（三）体外冲击波碎石（extracorporeal 、hock wave lithotrip 、y , ESWL ）通过X 线或B 超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解，直至粉碎成细砂，随尿液排出体外。20 世纪80 年代初应用于临床，实践证明它是一种无痛、安全而有效的非侵人性，且大多数的上尿路结石可采用此方法。
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适应证：适用于肾、输尿管上段结石，输尿管下段结石的成功率比输尿管镜取石低。
禁忌证：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌醉）265 拼mol / L 、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等。过于肥胖、‘肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清等，由于技术性原因而不适宜采用此法。碎石效果：与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等因素有关。肾、输尿管上段＜2 . 5 二的结石，具有正常的肾功能，碎石成功率可达90 ％左右。结石体积过大常需多次碎石，残留结石率高，清除时间长。肤氨酸、草酸钙结石质硬，不易粉碎，尤其是输尿管内结石嵌顿。
并发症：碎石后，多数病人出现暂时性肉眼血尿，一般毋须特殊处理。如肾周围血肿形成，虽属少见，但应十分重视。感染性结石病人，由于结石内细菌播散而引起尿路感染、菌血症，往往引起发热。碎石排出过程中，由于结石碎片或颗粒排出可引起肾绞痛。若碎石过多地积聚于输尿管内，可引起“石街”，病人腰痛或不适，有时可合并继发感染等。严重的并发症有脏器损伤，如肾及其周围组织，应予注意和防止。
掌握和使用此项方法的关键在于加强对操
作人员的培训，严格选择病人，正确定位，选用低能量和限制每次冲击次数，并重视后的处理措施，以提高疗效，减少近、远期并发症。若需再次，间隔时间必须不少于1 周。
（四）经皮肾镜取石或碎石术（percutaneous nephrolithotomy , PCNL ）经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾孟，扩张并建立皮肤至肾内的通道，插放肾镜，直视下取石或碎石。较小的结石通过肾镜用抓石钳取出；较大的结石无法直接取出者应将结石粉碎。碎石用机械、超声、液电、激光或气压弹道法等。取石后要安置肾造屡管引流尿液。适用于＞2 . srm 的肾盂结石、部分肾盏结石及鹿角形结石。对结石远端尿路梗阻、质硬的结石、残留结石、复发结石、有活跃性代谢疾病及需要手术者尤为适宜。凝血机制障碍、对造影剂过敏、过于肥胖穿刺针不能达到肾，或脊柱畸形者不宜采用此法。PCNL 并发症有肾实质撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、动静脉痰、损伤周围脏器等。对于复杂性肾结石，单
一采用PCNL 或ESWL 都有困难，可以联合应用，互为补充。术中因出血或其他原因未能取出所有结石，可再次进行PCNL 。
（五）输尿管镜取石或碎石术（ureteroscopic lithotomy or lithotripsy , URL ）经尿道输尿管镜插人膀胧，沿输尿管直视下采用套石或取石。若结石较大可用超声、液电、激光或气压弹道碎石。术中先扩张输尿管口有利于输尿管镜进人。适用于中、下肆输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而用ESWL 困难者，亦用于ESWL 所致的“石街”。下尿路梗阻、输尿管细小、狭窄或严重扭曲等不宜采用此法。结石过大或嵌顿紧密，亦使手术困难。并发症有感染、粘膜下损伤、假道、穿孔、撕裂等，远期可有输尿管口狭窄、闭塞或逆流等。
混凝土砌块成型机对于上段输尿管结石采用输尿管镜经尿道途径取石或碎石成功率降低，并发症发生率增加，因此采用类同于经皮肾镜的操作方法，可适用于输尿管上段结石，尤其是对合并肾盂及某些肾盏的结石；亦可作为ESWL 后“石街”的处理手段。有出血倾向、过于肥胖、肾畸形或有肾手术史者不宜采用。
（六）腹腔镜输尿管取石（laparoscopic ureterolithotomy , LUL ) 20 世纪90 年代，由于腹腔镜系统设备和手术器械的进步，开始用腹腔镜施行输尿管切开取石，并得到推广应用。适用于输尿管结石＞2 cm ，原来考虑开放手术；或经ESWL 、输尿管镜手术失败者。手术途径有经腹腔和经后腹腔两种。手术时需用导尿管排空膀胧及鼻胃管对肠胃道减压，以利于施行手术。取石后要安置双‘, J ”管于输尿管腔内引流尿液。
（七）开放手术过
去大多数尿石症采用开放手术取石，但是手术给病人造成较大的创伤，尤其是，有的复杂性肾结石一次不易取尽，有的复发率高，重复取石的手术难度大，危险性增加，甚至有发生肾功能衰竭和失肾的可能。由于腔内泌尿外科及ESWL 技术的普遍开展，大多数上尿路结石已不再需用开放手术。开放手术的术式主要有以下几种：USB重定向
冷粘鞋1 ．肾孟切开取石术适用于结石＞1 cm ，或合并梗阻、感染的结石。肾外型肾孟伴发结石常采用此法。肾内型肾孟，或结石较大（鹿角形结石）经肾孟切开取石易造成肾盂撕裂者，应采取肾窦内肾孟切开取石术，即沿肾窦分离至肾内肾盂切开，以利于较大结石取出。对多发性肾盏结石，活动度大的小结石及易碎的结石可采用肾孟内注人液体凝固剂，形成含结石的凝块，然后切开肾盂取出。
2 ，肾实质切开取石术适用于肾盏结石，尤其是肾孟切开不易取出或多发性肾盏结石。根据结石所在部位，沿肾前后段段间线切开或于肾后侧作放射状切口取石。当肾盏局部实质变薄时，作局部小切口即可取出结石。
3 ．肾部分切除术适用于结石在肾一极或结石所在肾盏有明显扩张、实质萎缩和有明显复发因素者。
4 ．肾切除术因结石导致肾结构严重破坏，功能丧失，或合并肾积脓，而对侧肾功能良好，可将患肾切除。
5 ．输尿管切开取石术适用于嵌顿较久或其他的方法无效的结石。手术径路需根据结石部位选定。
双侧上尿路结石的手术原则：① 双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。② 一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。③ 双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造疹。待病人情况改善后再处理结石。④ 孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术。若病情严重不能耐受手术，亦应试行输尿管插管，通过结石后留置导管引流；不能通过结石时，则改行经皮肾造痰。所有这些措施目的是引流尿液，改善肾功能。待病情好转后再选择适当的方法。
预防尿路结石形成的影响因素很多，结石发病率和复发率高，因而合适的预防措施有重要意义。
1 ．大量饮水以增加尿量，稀释尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉积。亦有利于结石排出。除日间多饮水外，每夜加饮水1 次，保持夜间尿液呈稀释状态，可以减少晶体形成。成人24 小时尿量在2000ml 以上，这对任何类型的结石病人都是
一项很重要的预防措施。
2 ．调节饮食根据结石成分、代谢状态等调节食物构成。高钙摄人者应减少含钙食物的摄人量，少用牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果类食品。草酸盐结石的病人应限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等摄人。高尿酸的病人应避免高嗦吟食物如动物内脏。经常检查尿pH ，预防尿酸和胧氨酸结石时尿pH 保持在6 . 5 。
3 ．特殊性预防只有在进行了完整的代谢状态检查后可采用以下预防方法。① 草酸盐结石病人可口服维生素B 。，以减少草酸盐排出；口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度。② 尿酸结石病人可口服别缥吟醇和碳酸氢钠，以抑制结石形成。③ 伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。④ 有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及时得到，以避免结石发生。
