姓 名 | 喷射混凝土用速凝剂性 别 | 蔡铁根出生年月 | 半年内免冠 1寸照片 | |||||||||
身份证号码 | ||||||||||||
工作单位（毕业院校） | ||||||||||||
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√） | ||||||||||||
精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□ 癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□ 吸食、注射史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□ 慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□ 传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□ 人均国民收入 | ||||||||||||
内 科 | 血压 | / mmHg | 心脏 | 医师意见 签字 | ||||||||
呼吸系统 | 腹部器官 | |||||||||||
神经系统 | 其他 | |||||||||||
外 科 | 身高 | cm | 体重 | Kg | 医师意见 签字 | |||||||
皮肤 | 颈部 | |||||||||||
脊柱 | 四肢关节 | |||||||||||
肛门生殖器 | 其他 | |||||||||||
脐点1988眼 科 | 裸眼视力 | 右 | 矫正视力 | 右 | 觉功能 | 医师意见 签字 | ||||||
左 划线更正法 | 左 | |||||||||||
眼底 | 其他 | |||||||||||
耳 鼻 喉 科 | 听力国家公司 | 左耳 米 右耳 米 | 医师意见 签字 | |||||||||
唇腭 | 嗅觉 | |||||||||||
耳鼻咽喉 | 其他 | |||||||||||
心电图检查 | 医师签名： | |||||||||||
胸部X线检查 | 医师签名： | |||||||||||
腹部超声检查 | 医师签名： | |||||||||||
化验单粘贴处 （必查项目：血常规、肝功能、肾功能） | ||||||||||||
体检医院公章 主检医师签字： 年 月 日 | ||||||||||||
本文发布于:2023-08-13 02:28:31，感谢您对本站的认可！
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