姓名:刘洋 班级:航海(14)班 学号:2220080998
摘要:胡佩莲 就事故原因分析的现状来看,水上交通事故原因分析是一个薄弱环节。即使是对因事故引起的损害赔偿民事诉讼,仲裁和调解中,对侵权行为的构成要件之一——因果关系也注重不够,其原因是由于长期以来缺乏这一领域的研究,从而是实践活动难于得到比较完善的理论指导。此外,我国与西方国家在对因果关系的认识上必然会出现不一致的情况。因此 掌握辩证唯物主义的因果学说,并结合水上交通事故原因分析的具体实践加以运用,是提高水上交通事故调查处理工作水平的重要保证。 关键词:水上交通事故 海事调查 事故原因
一、前言
水上交通事故的概念源于“海事“的概念。水上交通事故调查处理的主要目的就是查明原因 ,吸取教训 ,制定预防措施 ,防止同类事故再次发生。事故原因分析是一个审查、判断、调查事实和证据的过程 ,以达到查明事故真相的目的。为了搞好事故原因的分析,我们通常采用事故
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统计分析和事故个案分析两种形式。事故统计分析是指对所有或某类事故这一整体的原因分析,一般采用数理统计方法 事故个案分析是指对每一起具体事故的原因作出分析,一般采取逻辑推理方法。两者是辨证的关系,即个案分析是统计分析的基础,反之,统计分析对个案分析具有指导意义。
二、 事故原因分析的基本思路
(1) 巴菲特:从100元到160亿运用因果关系理论来分析事故原因
辩证唯物主义认为,世界上的一切事物的因果关系具有客观的、普遍的性质,即万事有因。一般来说,原因在先,结果在后。因果关系不是孤立存在的,它与周围的许多条件有着密切的联系。有时一种原因可以产生多种结果 一种结果也可以来自多种原因。因此,把握客观事物的因果关系,对于正确总结经验,很好地吸取教训,科学地预见未来具有十分重要的意义。
分析事故的原因,实际上就是探求事物的因果关系。只有认识了事物的因果关系,才能正确地总结经验,很好地吸取教训,有针对性地采取预防措施。就认识因果关系的思维活动来说,其本上有两大步骤 第一步,确定可能的原因 或结果 第二步,从可能原因 或结
果 中探求真正的原因 或结果 。这需要对被研究的现象出现 或不出现 的各种场合进行比较,以排除不是真正原因 或结果 的现象,从而辩认出真正的原因 或结果 来。
(2) 运用系统论观点来分析事故原因 系统论的观点是指对事故这一事物或现象不能单从该事物或现象的某一侧面去认识,而应把它当做一个整体或系统来加以考察。水上运输是一个系统工程,为水上运输服务的安全管理也是一个系统工程。多年来,事故调查处理是以解决民事纠纷为主要目的。因此,事故调查人员在分析事故的原因时,往往只注重从″现象″的角度,查船员技术操作上的原因 而忽视了从″本质蜗轮蜗杆减速器设计
″ 的角度,分析″消防队A版人、船、环境、管理″等方面的原因。这样得出的事故原因是片面的,只有当事船员才吸取事故教训,从而失去了预防事故的根本目的。 为此,在分析事故的原因时,应从预防事故这一角度出发,放开眼界,避免过去注重船员过失和违章的单纯观点,运用系统论的观点分析或查明事故原因,全方位地吸取事故教训,提出全方位的事故预防措施。这样,水上安全管理工作才能全面加强,以避免或减少水上交通事故。 (3)采用事故致因理论方法来分析事故原因 我们在分析事故原因时,也可采用比较成熟的事故致因理论方法。这些分析事故原因的 主要理论有事故链、原因链、多米诺理论和事故结构理论等。 1、事故链理论 任何一个事故的发生都经历一个过程,水上交通事故也不例外。不同类型、不同性质的事故过程都要经历所谓萌生期、发展期、形成期或初期、中期、后期各个阶段。在事故发生的整个过程中,随着时间的推移,发生了一系列事件,最后一个事件就是事故结果。有人将事故过程概念归纳为事故链或事件链的概念。该理论为揭示事故发生的过程及直接原因提供了指导。 2、多米诺理论 是美国学者Heinrich提出了事故因果关系理论。Heinrich将事故因果关系用五个多米诺骨牌按图顺序排列。如果从这五个多米诺骨牌中抽出某一个,则事故多米诺骨牌的边锁反应在该个停止,以后的多米诺骨牌就不会倒下。该理论为消除事故隐患,提出安全建议和制定预防措施有很大帮助。 3、事故结构理论 日本从事水上交通安全研究的专家学者认为,事故基本致因条件可归纳为自然条件、航运条件、船舶条件、交通条件和船员条件这五方面。这些条件的单独作用,相互间的作用以及在防止事故中所处的地位,即事故发生条件的作用机制,通常称之为海事结构。上述五方面的事故致因条件导致事故友生的组合类型可分为三大类情况,并可构成31种事故。该理论研究事故发生条件的作用机制,不但可以了解一般的事故致因 条件,而且还可以了解条件怎样起作用和如何相互作用,从中得到重要启迪,抓住关键环节,对事故发生条件实施最佳控制,以达到预防事故的目的。
三、温州瓯江海事处辖区水上事故分析案例
2010年,温州瓯江海事处辖区共受理海事案件3件,无人员伤亡,沉船3艘,直接经济损失349.67万元(估计)。与2009异乡人的花园年相比,事故件数下降了75%,死亡人数下降100%,沉船艘数下降63%,直接经济损失上升632%。事故四项指标呈现三降一升的态势,辖区安全形势相对稳定。
其中,运输船舶达到一般以上等级上报的船舶水上交通事故2件,无人员伤亡,沉船2艘,直接经济损失346.27万元,与2009年相比,事故件数下降了60%,死亡人数下降100%,沉船艘数下降60%,直接经济损失上升1302%,一般以上等级事故四项指标呈现三降一升的态势。
事故原因分析:从辖区今年发生的事故来看,主要是船员主观方面失误造成的,但也有部分事故的发生与辖区通航环境方面存在着缺陷有一定的关系。如果从“人、船舶、环境”等
因素来看,造成事故的原因是多方面的,也是复杂和综合的。但针对辖区2010年度所发生的事故,究其根源,主要有以下几方面原因。
1、船员值班疏忽,没有谨慎驾驶。船员值班疏忽和没有谨慎驾驶,最容易造成事故,主要表现为船舶航行中瞭望疏忽,及发现船舶重要设备存在安全隐患时,没有引起足够重视而继续冒险航行等。如8月4日,“浙温货0171”船与“永渔5906”船碰撞事故,主要原因就是“浙温货0171”船航行中,船员瞭望疏忽,在碰撞前一直没有发现对方船所导致的。8月23日,“静涛16”触礁沉没事故,其触礁的直接原因就是船长发现舵机存在安全隐患后,没有及时选择安全水域锚泊检查,而继续冒险航行所致的。2、船员缺乏基本的航海技能、操作不当。船员缺乏基本航海技能,在实际操纵过程中,没有根据船舶自身操作性能及周围环境情况等,及早采取防范措施,最终酿成事故。如10月24日“永港515”触损温州大桥桥墩事故,与船长在过通航孔前没有使用良好船艺,结合船舶自身性能和当时水域情况,提早调整船位有直接的关系。另如“静涛16”触礁沉没事故,在船舶触礁后,经检查,发现仅首尖舱进水,船长在没有判断船舶当时是否存在沉没危险和滩涂陡峭情况下,就采取全速冲滩,是导致船舶沉没,损失扩大的原因。4、船公司没有正确履行管理责任。船公司在船舶安全生产中负有特殊的作用,由于船公司管理的疏忽,往往是船舶交通事故的内在原因。
如个别船公司没有按照有关规定落实各项安全制度和措施,平时缺乏对船员的安全教育,在管理上存在一定程度的疏忽。辖区今年发生的事故,不同程度上与船公司管理不善密切相联。
四、构成事故原因的基本要素
按照系统论的观点来看,水上交通运输是由人员、船舶、货物、环境和管理等要素组成的一个系统,同时又是一个动态变化的系统,因为这五种要素随船舶航行会发生变化。当这五种要素中的一种或几种存在不安全状态时,由于一种要素的单独作用或几种要素的相互作用,就会诱发事故隐患,竟而引发水上交通事故。
(一)人员要素
在事故中,人员因素往往是触发因素,其中船员又是最主要的因素。船员的身体状况、知识水平 包括对专业知识、航行规则、有关法律法规的掌握和理解等 。驾驶技能 包括判断能力、应变能力、操作能力等 、思想意识 包括职业道德安全意识、工作态度、责任心等 ,以及驾引经验等,都直接影响船员的行为对事故起决定性作用。其他的人员如引航员、管理人员、码头工人等,也会在履行各自职责时出现差错或过失,在某些事故中成为事故发生的因素。
(二)船舶要素
船舶要素有时会成为事故的主要因素,特别是船舶倾覆或沉没的事故,以及在船舶失控的情况下发生的事故。船舶要素包括船舶航行操纵设备、助航设备的性能和状况 船舶材料及质量 船体结构、强度、密封性和分舱布置 船舶的吃水、稳性、惯性等。
(三)货物要素
货物要素不是造成事故的主导因素,但如果人们对货物特有的属性不了解,如货物的挥发性、易燃易爆、毒性、易移动等特性,或在货物分类、处置。堆装、固定、运输保管等方面处理不当,则容易引发事故。近年来,长江干线个体机驳船发生的自沉事故呈上升趋势,超载航行是不可忽视的重要原因。船舶超载会导致吃水增大,储备浮力减小,航行性能和操纵性能变差。
(四)环境要素
除不可抗力外,环境因素很少成为事故的主导因素,但常常是人为错误的诱导因素。特别是触礁、搁浅、自沉和触损事故,由于船员对环境估计不足,加之操作不当,而引发事故。环境因素分为自然环境和通航环境,自然环境包括气象 风、雪、雨、雾 ,水文条件 流速、流态、涨水、退水 ,航道条件 航道宽度、深度、曲率半径、水下障碍物、助航标志
等 通航环境包括通航密度、交通秩序、靠 锚 泊条件、桥梁及架空电缆高度、背景灯光、港口设施的状况、安全信息等。
(五)管理要素
管理要素不是引发事故的直接原因,但通常是事故深层次的原因,为达到预防水上交通事故的目的,就应从管理的角度来剖析事故的原因。
船公司管理船公司进行安全管理的机制是否健全、制度是否完善、人员是否具有专业资格、职责是否清楚、责任有无落实到位等是船舶安全运作的关键。如船员的配备是否足够、合格,设备是否完善,船舶是否适航,装载是否合理合法等,都与船公司的管理有着密切的联系。
海事机构管理 海事机关在船员管理、船舶管理、通航管理、航行安全保障等工作中,是否存在管理漏洞,海事法规建设是否跟上航运发展的需要,以及是否存在人为疏忽或违反规定的情况等。
其他部门的管埋 如引航、港口、船检、航道等部门的管理,是否存在不足,是否有违反操作″违反规定的情况等。
五、事故原因的分类
事故原因分析完毕后,可能会出多种多样的具体原因。但是,为了抓住事故原因的关键方面,有针对性地提出预防事故再次发生的各种措施和安全建议,以及能恰当地根据事故原因确定当事人的法律责任,通常按事故原因的性质分类,采用以下几类表述形式
(一)直接原因和间接原因
直接原因是指事故原因中不经过中间事物而起作用的原因 间接原因是指事故原因中经过中间事物才起作用的原因。直接或间接不是指构成事故原因的事物在空间或时间上与发生事故的远近关系,而是指该事物在对事故发生上起作用的大小强弱。
(二)主要原因和次要原因
主要原因是指导致事故发生的数个原因中最重要的原因 次要原因是指这数个原因中次重要的原因。区分主要原因和次要原因,不仅有利于掌握吸取事故教训的重点,确定事故引起的法律责任的大小,而且有利于抓住防范事故的关键。
(三)主观原因和客观原因
主观原因是指人的自我意识方面的原因 客观原因是指人的意识之外不依赖意识而存在的原因。从系统论的观点出发,发生事故有两种原因 一是人的原因 二是大自然的原因。主观原因可称为人的原因。而客观原因则包括船舶原因和环境原因。
(四)原因和可能的原因
这一对术语是从事故证据学的角度来说明事故原因的。通过事故调查所获得的充分而直接的证据确定出的原因称为事故的原因 凭借不太充分或间接的证据加以分析判断或推测出的原因称为事故的可能原因。由于种种条件限制或工作中的失误,很可能搜集不到或没搜集到充分的、直接的证据采证实某起事故的原因,而只能用不充分的、间接的证据来推断这起事故的原因。
另外,在国内外事故案例分析中,还有所谓根本原因、人为原因、基本原因、重要原因。首要原因。决定性原因等提法。
六、根据事故原因提出的几点预防措施
(一)提高船员素养,谨慎驾驶
1、船公司和船东在选择船员时要严格把关,在确保船员适任的同时,还要合理安排值班船员,保证船员得到充分的休息,防止疲劳值班等原因产生船员值班疏忽。