1 . 高血压患者临床评估的流程
● 临床评估资料采集
● 排除继发性高血压
● 明确患者血压水平分级
● 明确有无其他心血管病危险因素
● 明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病
● 确定危险分层及相应的处理原则
2．高血压临床评估资料采集
病史询问：
● 一般情况应包括:年龄、性别、发现高血压时间和既往血压水平、是否接受过抗高血压及疗效；家族史：家族高血压、早发冠心病和脑卒中、糖尿病；
● 个人史：有无冠心病、脑卒中，有无糖尿病、血脂异常、肾脏疾病、心衰、一过性脑缺血和外周血管病，有无痛风/哮喘和慢性阻塞性肺病、性功能异常等；
● 生活方式：嗜盐、饮酒、吸烟情况，奶类、鱼类、新鲜蔬菜水果摄入情况；
● 用药史：有无应用可能使血压升高或者干扰抗高血压疗效的药物；
● 社会心理因素：如有无压抑、心理抑郁等表现。
3．体格检查：
✓ 血压测量：
在确认高血压（高血压是指血压持续高于140/90mmHg）之前, 让病人至少再去两家诊所。要求这两家诊所是在病人最好的身体状况下测的血压，并且每家各测两次。 ✓ 体重：体重指数[BMI]=体重(kg)/身高2(m2)；腰围；
✓ 心脏检查：心率、心律心音、杂音、附加音、心脏大小；
✓ 眼底有无高血压视网膜病变高血压，眼底病变：I 级： 视网膜动脉变细，反光增强，II 级： 动脉狭窄，动静脉交叉压迫，III级 ：眼底出血，棉絮状渗出，IV 级 ：视神经乳头水肿；外周血管：颈部以及外周动脉（如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉、腘动脉及足背动脉）的搏动情况；
✓ 肺脏有无干、湿啰音；
✓ 腹部有无腹主动脉搏动减弱和肿块，有无腹部血管杂音；
✓ 神经系统有无神经系统损害。
✓ 实验室检查：应包括血常规、尿常规胆固醇、血糖、尿素氮血钾、钠、肌酐、低密度脂蛋白-胆固醇、高密度脂蛋白-胆固醇、甘油三酯、尿酸、肝功能等；
✓ 辅助检查：心电图超声心动图
✓ 左心室肥厚的标准：
● 电轴左偏
● RI+SIII>=2.5mV
◆ RaVL>=1.2mV
◆ RaVF >=2.0mV
● RV5+SV1>=3.5~4.0mV,
◆ RV5>=2.5mV
● QRS时间延长
4．以下几种情况应警惕继发性高血压
● 发病年龄小于30岁
● 高血压程度严重(如高血压3级及以上)
● 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作
● 夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史
● 阵发性血压高，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等
● 下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其下肢动脉搏动减弱或不能触及
● 降压药物效果差，血压不易控制
● 睡眠呼吸暂停
当怀疑患者为继发性高血压时，应及时转诊
5．血压分级：
理想血压 | <120 | 和 | <80 |
正常血压 | 120~129 | 和/或 | 80~84 |
正常高值 | 130~139 | 和/或 | 85~89 |
1级高血压 | 140~159 | 和/或 | 90~99 |
2级高血压 | 160~179 | 和/或 | 100~109 |
3级高血压 | ≥180 | 和/或 | ≥110 |
单纯收缩期高血压（ISH） | ≥140 | 和 | <90 |
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6．心血管疾病的危险分层
● 所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据总的心血管危险进行分层；
● 方案的选择依据初始危险水平；
● 建议将总的危险分层为危险低度、中度、高度和极度增加；
● 总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示，而年轻患者以相对危险（即与人的平均危险相比增加的程度）指导可能更好；
● 如果病人血压一直很高，而且这个病人还没有心血管疾病的病史，这时医生就需要和病人商量，需要系统地检查潜在的心血管危险性。这些检查可能会发现糖尿病，以及高血压对心脏和肾脏造成伤害的证据。还有可能检查出高血压的继发因素，比如肾脏疾病。
● 对症状和体征提示存在继发因素的高血压病人，认为有进一步特异检查的需要。如果是急进型（恶性）高血压和嗜铬细胞瘤，就需要立即安排转诊。
7．评估风险的测试
● 测量蛋白质含量（使用测试条）
● 血糖，电解质，肌酸酐，血清总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇
● 12导联心电图
8．心血管的危险
● 如果病人血压一直很高，而且这个病人还没有心血管疾病的病史，这时医生就需要和病人商量，讨论正式评估心血管疾病危险的需要。
● 通过对心血管疾病危险评估，可以预测预后，选择控制高血压和其它调整的危险因素的方法。
● 考虑转诊到专科是否有必要。
9．处理原则：
生活方式干预
● 在最开始，就应该给予病人生活方式的建议。并在对高血压进行评估和时周期性的给予生活方式的建议。
药物干涉
● 药物可以降低患心血管疾病的危险和死亡。对以下病人应实施药物。
－ 血压持续达到或高于160/100 mmHg的病人
－ 罹患心血管疾病的几率高（在10年里，有20％或者更高的患心血管疾病的风险，或者现有心血管疾病，或者存在靶器官损害），并且血压持续达到或高于140/90mmHg。
● 针对55岁以上的高血压病人，或者任何年龄段的黑人高血压病人，初始的首选方案是使用钙通道阻滞药或者噻嗪类利尿剂。在这里提到的黑人病人，是指非洲人或者加勒比人的后代，不是指混血儿，亚洲人和中国人。
● 针对小于55岁的高血压病人，初始的首选方案是使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。或使用血管紧张素II 受体拮抗剂（当ACEI不能耐受时）。
继续
● 每年回顾病人的血压检测数据，为病人提供帮助，和病人讨论他们的生活方式，症状和药物的方案。
● 病人可能积极要求改变生活的方式，并且想要停止使用高血压的药物。如果这些病人患心血管疾病的风险很低，而且血压也得到了很好的控制，那么可以尝试减少或者停止药物，但是还要继续为这些病人提供合理的生活方式的指引，以及血压的检测数据。
10．高血压的诊疗流程
11. 确诊高血压
持续的高血压
● 查看之前两次的血压测量记录
● 收缩压或舒张压或者两者都高于140/90mmHg。
12．提供药物之前的工作
● 为以下病人提供降压
● 血压达到或高于160/100mmHg或者
● 单独的收缩压达到高血压标准（收缩压达到或高于160mmHg）或者
● 血压高于140/90mmHg，而且
－ 十年内，罹患心血管疾病的风险大于等于20％或者
－ 目前正患有心血管疾病或者存在靶器官损害
