一、健康危险因素干预
是指应用临床医学、预防医学、行为医学、心理学、营养学和其他健康相关学科的理论和方法。
对个体和体的健康危险因素进行控制和干预，预防疾病、促进健康。
是在了解管理对象健康状况，并进行健康及疾病风险评估的基础上，以多种形式来帮助和指导管理对象采取行动纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危险因素，实现健康管理的目标。 二、慢性病的综合健康管理策略
1、一般人：健康教育、健康促进
2、高危人：生活方式管理（• 控制健康危险因素；• 开展行为干预）
3、患者：健康管理与疾病管理（• 开展生活方式管理配合临床；• 提高患者依从性 ） （一）可改变的行为危险因素（健康干预的最佳时期）
1、吸烟、2、不健康膳食、3、运动/体力活动不足、4、过量饮酒、5、长期心理压抑、精神紧张、6、睡眠不足、7、……
（二）中间危险因素（疾病早期，可逆时期）
1、肥胖；2、高血压；3、血脂异常；4、IFG/IGT；5、高尿酸血症；6、癌前病变； （三）疾病管理-延缓疾病的发展（疾病管理，提高患者对干预的依从性）
1、冠心病；2、脑卒中；3、糖尿病；4、肿瘤；5、COPD；6、痛风
三、危险因素的分层管理
1、重点干预可改变的行为危险因素
2、认识不可改变的危险因素
3、理解、掌握管理中间危险因素的方法
4、理解、熟悉疾病管理 • 保证患者对方案的依从性
• 管理患者的健康相关行为以配合（生活方式管理）
四、健康危险因素干预的基本理论
电暖手套 健康危险因素干预与健康教育、健康促进不同
1• 是个体化的。 2• 根据管理对象特有的各种健康危险因素，进行有针对性的指导。
3• 设定专项目标。 4• 并动态追踪干预效果。
五、危险因素干预的原则
1• 循证原则：干预措施的有效性应有证据支持。 2• 成本-效果原则。
奶浆柴胡 3• 自愿性（日常生活相结合，点滴做起，注重养成）。4• 个体化。
5• 连续性（定期随访，分析问题，及时提醒）
六、危险因素干预的类型
1、生活方式干预（1.行为干预；2.营养指导；3.身体活动指导；4.戒烟限酒）
2、心理与精神干预（心理咨询）； 3、医疗性干预（药物、手术）
七、危险因素干预的方法
1、重点干预 • 筛选高危人和患病人
• 以改变不良生活方式为主要策略
• 结合必要药物
• 追踪随访，指导掌握防治技能，提高自我管理能力。
2、 一般干预 • 膳食管理方面，进行能量量化管理
• 掌握个人饮食摄入、运动情况；
• 多种宣传渠道和方法开展健康教育课程；
• 开发健身资源，积极组织体健身活动。
八、健康危险因素干预的模式
1、契约式 • 以契约形式固定健康管理师与管理对象的责任义务。
2、自我管理式 • 通过系列健康教育课程教授管理对象自我管理的知识、技能以及交流技巧。
3、家庭管理式 • 对管理对象家庭成员进行教育、定期家访。
4、社区综合管理式 • 对社区内患者进行有计划有组织系列活动，创造有利健康的环境。
2、 高血压的干预
一、高血压的干预 1、2005年中国成年人高血压的定义: 血压水平的定义和分类标准（mmHg）
2、高血压分类
（1）继发性： • 有明确而独立的病因 • 占5%~10%
• 肾实质性高血压、肾血管性高血压、内分泌性高血压、血管性高血压、药物诱发性高血压带通滤波器
（2）原发性： • 没有明确特定的原因、由于遗传或/和环境因素（生活习惯）等综合原因所致的高血压。占高血压患者的90％左右。
二、高血压的发病原因
在遗传背景轻度异常的基础上，加上不健康生活习惯的诱发而发病。即使有高血压的遗传背景，发病与否大部分决定于生活习惯的负荷：• 遗传因素的比重占30-40％• 生活习惯的比重占60-70％
三、高血压的并发症： 以心、脑、肾的损害最为显著
• 脑卒中：最严重的并发症，发生脑中风的概率是正常血压人的7.76倍
• 冠心病 • 肾病 • 周围动脉疾病
• 左心室肥厚、心力衰竭等
• 动脉压持续性升高，引发全身小动脉硬化，从而影响组织器官的血液供应的结果
四、高血压的患病率
1、我国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%（中国居民营养与慢性病状况报告2015）
2、2.7亿高血压患者
3、人分布： • 年龄：随着年龄增加而显著增加 • 18-44岁10.6%，45-59岁35.7%，60岁及以上58.9% • 职业：不同职业患病率不同 • 性别：更年期前女<男，更年期后女>男。
4、时间分布： • 高血压患病率呈逐年上升趋势
5、空间分布： • 北高南低 • 东高西低 • 城市＞农村 • 发达＞欠发达。
五、高血压的干预原则
• 个体化：根据高血压病情、考虑个人需求、心理及家庭等因素
• 综合性：非药物，药物，自我管理及支持等
• 连续性：社区常规随访、综合医院阶段性诊疗，结合日常自我管理
• 参与性：患者主动参与的意愿和能力
• 及时性：定期评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施
六、 高血压干预的目标人
1、一般人、高血压高危人、高血压患者
2、符合下列任一项者即为高血压高危人
• 长期高盐膳食者
• 长期过量饮酒（每日饮酒量≥100毫升，且每周饮酒在4次以上）
• 有高血压家族史（双亲、同胞、祖父母、外祖父母、叔伯姑、舅姨、等患有高血压）
• 收缩压为120~139mmHg和/或舒张压为80~89mmHg者
• 超重和胖肥者（体质指数（BMI）≥24千克/米2）
营养块3、 高血压的干预策略
一、 非药物的主要方法
1、健康行为改变是预防高血压、高血压和 降低心血管疾病风险的有效方法。
2、健康饮食 • 平衡膳食的基础上，高血压患者的饮食要特别强调
• 限制钠摄入量，每人每天钠盐摄入量为6g以下。
• 增加蔬菜水果和膳食纤维摄入量
• 减少膳食脂肪摄入
• 补充适量优质蛋白
3、增加身体活动： （1）中等强度运动 • 每次30 分钟，每周5-7 次
（2）注意事项： • 在医师指导下进行，运动量逐渐增加
• 运动强度从轻度开始，逐渐加大 • 运动时间也应逐渐延长，不要勉强
• 运动类型以有氧运动为主 • 冠心病脑卒中等慢性病患者要避免剧烈运动和在寒冷环境里运动，以免病情加重。
4、 限制饮酒 • 大量饮酒减弱降压药物的降压作用
• 提倡血压正常和偏高者最好不饮酒或少饮酒 • 高血压患者更应节制饮酒
• 男性：酒精量25克；白酒‹ 50ml（1 两）；葡萄酒‹ 100ml；啤酒‹ 250ml
• 女性减半 • 孕妇不饮酒
5、 管理体重 • 超重肥胖是确认的高血压重要危险因素
• 体重应控制在正常范围 18.5kg/m2≤BMI‹24kg/m2
• 腰围：男性‹90cm 女性‹80cm • 中心环节：减少饮食能量摄入，增加身体活动量
6、 高血压健康教育： • 基本知识 • 高血压危险因素
• 血压测量周期：35岁以上成人1次/年 • 提高高血压患者自我管理血压的技能
• 积极改变不良的生活方式 • 增加管理对象的自我管理能力
7、 保持良好的心理状态
• 心理状态和情绪与血压紧密相关 • 稳定情绪，保持平和心态
• 养成良好的生活习惯 • 多参加富有情趣的体育和文化娱乐活动
• 避免不必要的精神紧张和情绪激动 • 尽量降低社会环境不良因素恶性刺激
二、药物的原则
1、4项基本原则：• 小剂量开始 • 优先选择长效制剂 • 联合应用药物 • 个体化
2、 达标，目标血压 • 多数患者：＜140/90mmHg，包括慢性肾脏病患者
• 合并糖尿病的患者：＜130/80mmHg
• 年龄超过80岁的老年患者起始的收缩压水平为＞160mmHg：
收缩压目标值为＜150mmHg；
手提式割草机三、高血压患者的自我管理
高血压管理成功的关键
①对健康行为和服药依从性的提高； ②对自己血压监测的能力； ③对自己血压评估的能力；
④对临床用药作用副作用的简单了解； ⑤掌握行为矫正的基本技能；
⑥选择健康行为（选择健康合理的食物、适当运动、戒烟限酒、压力管理）；
⑦寻求健康知识的正常途径和就医能力。
4、 协调机制：家庭自制黄豆芽机1、协调卫生保健服务是健康管理的重要内容
• 建立转诊和急诊通道 • 双向转诊通道，减少不必要重复检查
2、与患者沟通
• 了解患者需求 • 医师和患者共同制定防治计划 • 寻求患者家庭和社会支持
4、 高血压干预的程序
一、筛查和确诊高血压患者
1、健康档案中出需要管理的高血压患者 2、常规体检发现属于管理范围的高血压患者
3、常规门诊就诊的高血压患者 4、其他途径的筛查，如流行病学调查发现的高血压患者。
二、高血压患者的心血管危险分层
心血管分层的主要危险因素：
三、 制定干预计划
1、患者参与，与患者共同探讨制定
2、逐步设立小的具体的目标，最终到达总目标 • 目标设立要有可行性 • 目标要十分具体、清楚、可操作 • 一次不要设立太多目标，最好一次一个目标
3、设定小目标 • 指导行为改变从小量开始 • 咨询指导要具体化
四、高血压管理的评价指标
1、高血压管理的工作指标
（1）社区高血压患者建卡情况：
• 建档百分比=（社区建立高血压患者管理档案的人数）/ （社区已知的高血压患者数）*100%
• 建档合格百分比=（社区建立高血压患者管理档案合格的人数）/ （社区已建立高血压患者管理档案的人数）*100%
（2）高血压随访管理覆盖情况：
• 实际管理百分比=（社区已经管理的高血压患者人数）/ （社区发现的高血压患者数）*100%
• 估计管理百分比=（社区已经管理的高血压患者人数）/ （社区估算的总体高血压患者数） *100%
