休外膜肺氧合重症甲型H1N1流感病毒性肺炎患者的临床观察及护理 胡春燕;丁巧玲;刘莉;孙丽;翁丹
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【摘 要】电子优惠券目的 探讨体外膜肺氧合(ECMO)在重症甲型H1N1流感病毒性肺炎患者中的疗效及护理方法.方法 回顾性分析温州医科大学附属第五医院于2016年10月-2018年3月收治重症甲型H1N1流感病毒性肺炎给予ECMO的10例患者临床资料,ECMO过程中给予针对性护理措施,比较前后APACHEⅡ评分、血气分析指标(pH、PO2、PCO2、氧合指数),分析并发症发生率及预后.结果 ECMO后血气分析指标较前后明显改善,前后APACHEⅡ评分无明显差异.10例患者中5例成功撤离ECMO,好转出院4例,死亡5例,放弃1例;主要并发症有插管部位出血3例,手术部位出血2例,氧合器血栓1例,氧合器障碍2例,培养证明新感染1例.结论 ECMO配合护理措施可以改善重症甲型H1NI流感病毒性肺炎患者的氧合,改善患者预后.
【期刊名称】《护士进修杂志》
【年(卷),期】2019(034)006
【总页数】3页(P541-543)
【关键词】gps追踪系统体外膜肺氧合;重症肺炎;甲型H1N1流感;护理
【作 者】胡春燕;丁巧玲;刘莉;孙丽;翁丹
【作者单位】温州医科大学附属第五医院心胸外科,浙江丽水323000;温州医科大学附属第五医院心胸外科,浙江丽水323000;温州医科大学附属第五医院心胸外科,浙江丽水323000;温州医科大学附属第五医院全科医学科,浙江丽水323000;温州医科大学附属第五医院全科医学科,浙江丽水323000
【正文语种】中 文
【中图分类】R473.56
服装吊牌制作体外膜肺氧合(ECMO)是一种新兴的运用于呼吸循环衰竭患者的体外生命支持技术，其工作原理为将患者的静脉血经导管引流至体外，在血泵的运作下，通过人工肺氧合后再回输到患者体内，为心肺功能恢复赢得时间[1-2]。温州医科大学附属第五医院于ICU于2016年1
0月-2018年3月共有接受ECMO的重症甲型HIN1流感病毒性肺炎患者，现将疗效及护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 采用回顾性分析法，对2016年10月-2018年3月我院于ICU收治的10例重症甲型H1N1流感病毒性肺炎给ECMO的患者临床资料。所有患者病原学均为H1N1流感病毒，符合重症肺炎及急性诊断标准且均有ECMO适应症，排除多器官功能衰竭(MOF)及晚期恶性肿瘤患者。年龄33～69岁，平 均(48.7±15.9)岁；男性6例，女性4例；体质量46～90 kg，平均(65.4±14.8)kg；分型为 I 型6例、II 型4例；EMCO前有创通气时间15～56 h，平均(30.4±15.8)h。其中2例合并糖尿病，2例合并高血压病，3例使用激素。 1.2 方法
1.2.1 ECMO 采用美国Medtronic公司套装管路，均采用V-VECMO(颈内静脉-股静脉)。ECMO实施前均采用麻醉镇静，气管切开及机械通气。ECMO实施期间采用普通肝素
抗凝，监测激活凝血时间(ACT)并维持在160～200 s。泵流量控制在0.6～3.5 L/min，输入膜肺的氧浓度1.00，调节泵流量维持SpO2在85%～95%，维持Pa(CO2)在40 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)上下。应用热交换器维持体温36～37 ℃。“肺休息”策略：压力支持小于10 cm H2O(1 cm H2O≈0.098 kPa)，合适的PEEP(10～18 cm H2O)，低呼吸频率(8～12次/min)和低吸氧浓度(FiO2<50%)。ECMO撤离：当辅助后肺功能有所恢复，泵流量逐渐降至2～3 L/min，可试中断氧气流量，在一定的呼吸支持条件下(吸氧FiO2<50%，或机械通气参数：PEEP<10 cm H2O，FiO2<50%)， SpO2能在95%左右并维持4～6 h，呼吸形式无明显变化，可考虑撤离ECMO。
1.2.2 护理措施
水性阻燃剂1.2.2.1 严密观察病情变化 ECMO使用后，密切观察患者意识、瞳孔、体温、心率、心律、血压、呼吸、MBP、中心静脉压等，监测血气分析、电解质、肝肾功能、血糖等变化。记24 h出入量。根据血流动力学参数调整多巴胺等血管活物的量。定时翻身，避免压疮。
1.2.2.2 呼吸道的管理 ECMO期间采用肺保护性通气策略，呼吸机参数的设置采用低压的
通气方式，使肺得到充足的休息。妥善固定气管插管导管，维持合适的气囊压力。早期使用呼气末正压通气。密切观察患者各种参数及血气分析的变化，及时调整ECMO参数。给予适度的镇静镇痛，并采用RAMSAY评分法评估镇痛镇静水平。
1.2.2.3 ECMO系统监护 保持系统和电源接头紧密连接，并准备应急电源。定时检查管路、氧合器，观察有无渗血、凝固、气泡、颜变化，有无异常振动，监测氧合器前后压力。发现异常情况及时汇报医生，必要时更换。保持各管路连接稳固，使用导管固定器将各管道妥善固定于非关节处，避免管道扭曲、受压、脱落。避免管道中非必要的接头。严禁在ECMO管路上加药和输液、输血、抽取血标本，避免发生空气栓塞。根据各参数调整ECMO转速。按医嘱定时监测及记录凝血功能，根据ACT及时调整肝素剂量，使ACT维持并维持在160～200 s。
1.2.2.4 并发症的护理 (1)出血：出血是最常见及严重的并发症，做到早预防、早发现；置管处沙袋加压包扎，严密观察穿刺处有无渗血、血肿，皮肤黏膜、大小便、引流液等颜；尽量避免或减少有创操作，有创操作后延长穿刺部位的按压时间，减少出血并发症的发生。(2)控制感染，严格无菌操作：单间病房隔离，限制人员进出，穿隔离衣，严格手卫
离心浓缩生；病房应用空气净化系统，早晚消毒仪器及地面；每班评估穿刺部位，每日更换敷料；每日评估呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、留置尿管感染；密切观察体温变化，遵医嘱予血、尿、痰培养，使用抗生素，根据结果及时调整；加强气道管理，加强翻身、拍背、吸痰。(3)预防栓塞：检查管路连接是否牢固，排尽空气，避免空气栓塞。密切观察患者意识、肢体活动及双下肢的皮温、颜、有无肿胀、足背动脉搏动。(4)做好溶血准备，密切观察尿量、尿，有情况及时汇报医生，按医嘱做好相应处理。(5)做好心理护理：与患者及家属做好沟通，给予心理支持，使患者及家属增强信心及理解病情变化。
1.3 观察指标
1.3.1 ECMO前后患者的临床特征 包括吸氧浓度(FiO2)、氧合指数(PFR)及APACHEII评分。
1.3.2 ECMO结果 分析前后不同时间点血气分析指标如pH、P(O2)、P(CO2)、氧合指数等。
1.3.3 ECMO的预后及并发症分布率 符合成功撤离ECMO定义，即撤离ECMO后存活48 h以上。
1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行分析，计量资料以表示，两组比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 ECMO前后患者临床特征比较 ECMO前吸氧浓度(FiO2)80%～100%，后40%～100%。ECMO前氧合指数(PFR)25.3～63.9 mmHg，平均(47.2±14.6)mmHg，后38.9～194.9 mmHg，平均(137.4±65.3)mmHg。前慢性健康状况评分分(APACHE Ⅱ) 为6～34分，平均(15.9±8.6)分，后2～29分，平均(12.7±9.8)分。 经配对t检验，ECMO后PFR较前明显改善(P<0.001)，APACHEⅡ评分差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 ECMO后血气分析指标均有所改善，PFR氧合指数改善显著 见表1。
表1 10例患者体外膜肺氧合并发症分布率 % 并发症例数分布率插管部位出血330手术部位出血220氧合器血栓330氧合器障碍220培养证明新感染110
2.3 ECMO前后血气指标的变化 见表2。
表2 ECMO前后血气指标的变化 ECMO氧合时间/hpHPCO2/mmHgPO2/mmHgPFR/mmHg前67.3±0.153.4±25.354.8±18.249.3±16.3后67.5±0.1∗36.8±8.9∗68.4±15.3∗132.0±55.4∗后487.5±0.1∗37.5±7.4∗70.3±17.3∗137.4±65.3∗∗
注：PFR为PO2/FiO2。*现前6 h相比，P<0.05；**与前6 h相比，P<0.001。1 mmHg≈0.133 kPa。
2.3 ECMO预后及并发症 10例患者中5例成功撤离ECMO，其中好转出院4例，放弃1例；死亡5例。5例死亡患者的死亡原因如下：1例、多脏器功能衰竭2例、感染中毒性休克2例。并发症包括：插管部位出血3例，手术部位出血2例，氧合器血栓3例，氧合器障碍2例，培养证明新感染1例。
3 讨论
ECMO包括V-V和 A-V 模式,分别针对和心力衰竭，自2009年以来，H1N1甲型流感病毒多次爆发流行，重症肺炎及ARDS中ECMO技术已逐渐应用并趋向成熟。V-V模式治
疗急性时,可有效提高氧含量，改善组织氧代谢，减少器官功能损害，降低呼吸机相关肺损伤概率。本研究表明，与前相比，接受ECMO后，血气指标明显改善，P(CO2)水平下降，P(O2)水平升高，氧合指数提高。撤离ECMO后，患者存活率并不高，与ECMO时机选择过晚相关，死亡患者在接受ECMO之前有创通气的时间长且多例已发生呼吸机相关性肺炎。这与既往研究一致，效果与ECMO之前的辅助时机(机械通气时间)、免疫功能、病例选择、防治并发症等相关[4-7]。另外有研究表明，ECMO虽然不能改善ARDS的病死率，但是可以提高氧合，改善血流动力学指标，降低机械通气并发症的发生率。研究表明，36例重症甲型H1N1流感病毒性肺炎合并急性的接受机械通气的患者，死亡率为69.4%。而本研究中，10例接受ECMO的同类患者存活率为50%，病死率低于仅接受机械通气的患者。本研究中，重症ARDS如常规正压通气效果欠佳，可考虑及早的应用ECMO，把握时机的是成功的关键[9-11]。鉴于本文样本量偏小，且为回顾性研究，研究对象的选择和相关资料的收集存在偏倚及误差，未行多因素分析，有待进一步前瞻性大样本研究。在临床实践中存在ECMO推广应用的若干问题,如成本高、护理要求高、专业性强等。ECMO配合护理措施可以改善重症甲型H1NI流感病毒性肺炎患者的氧合，改善患者预后，具有较强的应用前景。
