学术研讨23
周南南'周媛’高贯峰I谷传正2贺慧丽2吉峰3
（1.济宁医学院精神卫生学院山东济宁272000）
（2.济宁市精神病防治院精神三科山东济宁272000）
（3.济宁医学院精神卫生学院山东济宁272000）
【摘要】抑郁症是以显著而持久的心境低落为主要临床特征，发作时常伴思维迟
鞋楦机
缓、意志活动减退等表现。目前抑郁症的有多种，然而在实际临床工作中抑郁症
的效果却经受巨大考验，约1/3的抑郁症患者对抗抑郁药物无反应。且大多数抗 抑郁药物需要至少2至4周才能发挥作用，有时在6-8周后才能达到药效的峰值。迫切
需要开发具有新的抗抑郁机制的药物，使其在数小时甚至数天内发挥快速和持续的抗
抑郁作用。在此背景下，发现N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）拮抗剂在数小时内
可快速诱导抗抑郁反应。本文对研究进展进行综述。
防粘贴油漆【关键词】抑郁症；；电休克
抑郁症是一种慢性疾病，易反复发作，疾病负担很高。世界卫生组织（WHO）在2017年最新发布的报告中指出，全球抑郁症患者约有3.22亿，患病率为4.4%，我国抑郁症患病率约为4.2%「1，目前所有批准的抗抑郁药物都与大脑单胺系统相互作用，虽然它们对改善重度抑郁症患者的生活产生了重大影响，但约有15-30%的抑郁症患者对标准的抗抑郁药物具有耐药性回，导致痛苦延长、医疗成本过高和自杀风险升高。因此不直接针对单胺能系统的方法提供了理论潜力。
1的传统作用及抗抑郁作用
属苯环己哌唳类静脉麻醉药，基本结构为环己胺，1965年由Domino等引入临床，是一种"解离性”静脉全身麻醉剂，因其镇痛作用强、呼吸抑制轻、循环轻度兴奋、苏醒速度快、给药途经简单等优点至今在麻醉药中享有独特且重要的地位。能够引起支气管扩张和交感神经系统和心血管系统的刺激，用于全身麻醉的术前、镇静、诱导和维持，特别适用于创伤患者、感染性休克、肺病患者和
血容量不足患者的麻醉剂⑶。
作用机制复杂，涉及多个受体通道，目前认为产生抗抑郁作用的关键与NMDA受体有关。正常情况下，脑中枢细胞外间隙存在低浓度的谷氨酸（＜F»mol/L），细胞外谷氨酸水平增高可诱发靶神经元的严重损伤，脑组织中高含量的谷氨酸与其NMDA受体在抑郁症发生中起重要作用，而
作为NMDA受体拮抗剂发挥抗抑郁作用，
2000年，Berman等⑷首次报道对抑郁症患者有良
好的效果，单次静脉输注亚麻醉剂量后72h内，
8名难治性抑郁症患者有4名汉密尔顿抑郁评分（HAMD）降低
三50%。已发表的一项荟萃分析表明静脉滴注0.5mg/kg的氯
胺酮有急性抗抑郁效应，同时也报告了注射后4小时
患者自杀率显著降低，且该效果能够持续一周冏。最近的研
究表明，反复使用难治性抑郁症患者比单次注射
效果更好，增加患者对反应的百分比，延长
结束后抗抑郁药物的反应时间叫然而，有两项来自Cochrane
数据库的系统综述显示在单向抑郁症和双相抑郁症中
的疗效优于安慰剂的证据有限⑺。
dddt2用于电休克的麻醉剂硼郁症患者的研
究瞬
电休克（ECT）是重度抑郁发作的高效方
法，被认为是严重或难治性抑郁症的金标准。然而平均
需要5到7次，抑郁症状的严重程度显著降低：，另外由于
麻醉药物对GABA受体的影响，几乎所有用于ECT的麻醉
剂都具有抗惊厥作用回。因此，麻醉剂可能会影响诱发足够
的发作活动并影响临床效果问。研究人员开始研究否
能改善ECT的抗抑郁效果，这两种疗法的联合耐受性如何，
2019年第7期•中国农村卫生■2019.04
24学术研讨
这些问题引起研究人员的关注。
2.1疗效
国内外研究结果参差不齐，一些研究认为与对照组相比在降低抑郁评分方面有显著优势(何，而部分研究则指出对抑郁症的ECT没有统计学优越性
有的研究认为增加了不良反应的发生风险问，还有研究指出能够缩短起效时间和病情缓解时间，使ECT的效果提前出现ET51,—项荟萃分析支持能够使抑郁症患者早期缓解的结论阳。如Gamble等的研究指出麻醉在ECT后比异丙酚麻醉反应和缓解更快阿。同样的，黄雄等将及丙泊酚作对比，结果发现两组在结束后HAMD总分值均有明显下降，组在第1次开始起效，丙泊酚组在第3次开始起效，第8次，组的痊愈率(80.0%)明显高于丙
泊酚组(23.3%严。然而，Abdallah等使用硫喷妥钠或硫喷妥钠合并作为ECT的麻醉剂，结果指出不能增强ECT的抗抑郁作用，该研究认为与类麻醉剂共同给药用于ECT可能会减弱NMDA拮抗剂的即时抗抑郁作用，此外，该研究中期分析显示组与对照组之间没有统计学差异，最终因无效而停止问。
2.2副作用
ECT需要在麻醉下进行，然而，这些麻醉剂在满足对中枢神经系统最低影响的同时，却出现了其他方面不利影响，如患者的一般耐受性、癫痫发作参数和ECT的疗效。因此，在选择麻醉剂时需要综合考虑。Ozlem等研究人员将抑郁症患者随机分为给予硫喷妥钠、及联合硫喷妥组，结果发现HDRS评分在各组之间无统计学差异，而HAM-A评分在组及合并麻醉组高于单独使用硫喷妥钠组，硫喷妥钠与合并麻醉组的收缩压、舒张压和心率值均较低，差异有统计学意义涧。与此相反，梅凤美等研究对比及丙泊酚结果发现两组高血压、恶心、呕吐、精神症状不良反应发生率差异均无统计学意义阿。
临床实践表明，认知功能障碍是电休克的常见副作用，导致该方法被某些患者、家属及医生排斥。由于谷氨酸途径在抑郁症和ECT诱导的记忆障碍中的作用被提出.因此受到特别关注Yoosefi 等研究指出作为麻醉剂在第1次ECT后认知功能改善冋。Minling Zhang等认为使用与对照组相比认知功能无显著差异"2〕。 2.3其他
癫痫发作持续时间对ECT患者的反应起着关键作用，有研究表明用于ECT的麻醉能够增强癫痫发作时间“回。一项研究发现合并丙泊酚组所需电剂量低于单独使用丙泊酚组，癫痫发作能量指数和癫痫发作持续时间均高于丙泊酚组阳。然而，Feray Erd"等使用亚麻醉剂量与七氟瞇比较发现癫痫发作持续时间无统计学差
3題oah
目前，国内外关于的研究结果参差不齐。我认为造成这种结果的原因有很多。首先，的剂量及伴随麻醉剂的性质和剂量，目前还没有统一的标志来规定到底需要使用多少剂量的对抑郁症患者达到最高效的抗抑郁作用且不增加不良反应的发生。其次，电极放置的位置及电剂量，研究中，有的使用单侧电极，有的使用双侧电极，使用的电剂量也有差异，这可能对效果产生一定的影响。另外，研究对象的异质性也可能是其中一个原因。最后，各研究的质量是不能忽视的问题，如果研究本身就存在问题，那么结果不能够采信。综上所述，各研究在剂量、伴随麻醉剂的性质和剂量、抑郁的严重程度和抗抑郁药耐药程度、电极放置、电剂量等问题上具有临床异质性。所以需要更多的研究以确定影响疗效结果的变量。不少研究指出作为麻醉剂能够早期缓解抑郁症状，因此对于未来的研究来说，考虑麻醉是否具有早期抗抑郁作用是非常重要的，因为这是肯定的一个信号。
4雋
电休克作为一种快速强效的抗抑郁方式，对重度抑郁、难治性抑郁及伴有明显自杀倾向的抑郁症患者具有无可替代的价值。随着快速抗抑郁效应的不断探索和认识，其有潜力作为一种新型的可在临床应用的抗抑郁药物，以弥补当前一线抗抑郁药物起效延迟、缓解率低的缺点。近年来，研究人员对用于ECT的麻醉剂研究，结果参差不齐，在疗效、副作用等方面各有差异。但其对于采用药物措施调整ECT效应开辟了新的道路。期望随着ECT及抗抑郁效应和机制的不断研究，抑郁症的可取得进一步突破。
轴文献
[1J.WHO,W.H.O.,Depression and Other Common Mental Disorders：Global Health Estimates.Geneva：World Health Organization.Licence,2017. BY-NC-SA(CC)：p.3.0IGO.
[2].A,J.R.and J.S,Clinical implications of the STAR*D trial.In：Handbook of experimenta]pharmacology.201&Springer,Heidelberg.
⑶.Sinner,B.and B.M.Graf,Ketamine.2008.
[4].R M,B.,et al.,Antidepressant effects of ketamine in depressed patients..2000.p.351-354.
[5].Wilkinson,S.T.,et al.,The Effect of a Single Dose of Intravenous Ketamine on Suicidal Ideation：A Systematic Review and In d ividual Participant Data Meta-Analysis.Am J Psychiatry,2017.175(2)：p. appiajp201717040472.
[6].Mrazek,D.A.,et al.,A review of the clinical,economic,and societal
2019.04|中国农村卫生•2019年第7期
学术研讨25
burden of treatment-resistant depression：1996-2013.Psychiatric Services, 2014.65(8)：p.977.
[7] .Caddy,C.,et al.,Ketamine and other glutamate receptor modulators for depression in adults.Cochrane Database Syst Rev,2015(9)：p. CD011612.
[8].Bundy,B.D.,et al.,Influence of anesthetic drugs and concurrent psychiatric medication on seizure adequacy during electroconvulsive therapy. J Clin Psychiatry,2010.71⑹:p.775-777.
[9].Hoyer,C.,et al.,Impact of the anesthetic agents ketamine, etomidate,thiopental,and propofol on seizure parameters and seizure quality in electroconvulsive therapy：a retrospective study.European Archives of Psychiatry&Clinical Neuroscience,2014.264(3)：p.255-261.
[10]•梅凤美等，在抑郁症患者无抽搐电休克中的疗效分析.临床麻醉学杂志,2017.33(9)：第864-867页.
[11].Femie,G.,et al.,Ketamine as the anaesthetic for electroconvulsive therapy：The KANECT randomised controlled trial.British Journal of Psychiatry,2017.210(06)：p.422-428.
[12].Zhang,M.,et al.,A randomized clinical trial of adjunctive ketamine anesthesia in electro-convulsive therapy for depression.Journal of Affective Disorders,2018.227：p.372-378.
[13].Abdallah,C.G.,et al.,Rapid Antidepressant Effect of Ketamine in the Electroconvulsive Therapy Setting.The Journal of ECT,2012.28(3)：p.157-161.
[14].Chen,Q.,et al.,Effect of Low Dose of Ketamine on Learning Memory Function in Patients Undergoing Electroconvulsive Therapy—A Randomized,Double-Blind,Controlled Clinical Study.The Journal of ECT, 2017.33(2)：P-89-95.
[15].Gamble,J.,et al.,Ketamine-based anesthesia improves electroconvulsive therapy outcomes：a randomized-controlled study.Can J Anaesth,2018(65)：p.636-646.
[16].Mcgirr,A.,et al.,Adjunctive ketamine in electroconvulsive therapy：updated systematic review an
d meta-analysis.Br J Psychiatry, 2017.210(6)：p.403-407.
[17].黄雄等，在改良性电抽搐难治性抑郁症中的应用.2013.2855-2858.
[18].Ku并u, al.,Effect of Ketamine,Thiopental and Ketamine-Thiopental Combination during Electroconvulsive Therapy for Depression. Turk J Anaesthesiol Reanim,2015.43(5)：p.313-7.
[19].Yoosefi,A.,et al.,Comparing Effects of Ketamine and Thiopenta] Administration During Electroconvulsive Therapy in Patients With Major Depressive Disorder.The Journal of ECT,2014.30(1)：p.15-21.
[20].Erdil,F.,et al.,Effect of the Addition of Ketamine to Sevoflurane Anesthesia on Seizure Duration in Electroconvulsive Therapy.The Journal of ECT,2015.31⑶:p.182-185.
上转22页
表1急性胰腺炎继发轻度认知功能障碍的单因素Cox情况分析
变量P SE RR P
二苯甲酮腙
B」SAP指数0.4100.023 1.2030.028 CTSI评分 1.2520.225 1.7050.060 EPIC评分0.6210.102 1.3690.108
改良Marshall评分0.8930.206 1.6000.014 MEWS评分0.4810.096 1.1780.024 Ranson评分0.3620.043 1.2720.020 hs-CRP0.1380.0250.8760.215 PCT0.7200.020 1.4030.010 AMS0.4220.011 1.0530.252 LPS0.5190.007 1.4680.140
轻度认知功能障碍的危险因素有：BISAP指数、MEWS评分、PCT、改良Marshal I评分。分析原因，BISAP指数能够对患者的年龄以及免疫应答情况进行反映，通过反映免疫应答能够对患者的神经营养、代谢等情况进行了解，从而分析是否会对认知功能造成损伤⑷；在正常组织中，炎性介质表达较少，而急性胰腺炎患者机体中的炎性细胞激活现象明显，尤其是PCT，会对中枢神经系统产
生影响，从而促进海马神经元死亡，最终对认知功能造
成损伤。
综上所述，在临床中针对急性胰腺炎患者，如果
BISAP指数、MEWS评分、改良Marshall评分越高以及PCT指
标水平越高，则提示其出现继发轻度认知功能障碍的几
率越高，因此需要对这几项指标进行监测，便于能够及
时的给予措施进行干预，从而确保患者生命安全。
参考文献
［1］熊学辉.轻中型颅脑损伤继发轻度认知功能障碍危险因素
分析［J］冲国神经精神疾病杂志,2016,42(1):40-44.
［2］明淑萍.糖尿病急性并发症继发轻度认知功能障碍的预测
模型及时间窗分析［J］.中风与神经疾病,2017,34(9):786-791.
［3］张淳.构建痛性糖尿病神经病变患者继发轻度认知功能障
碍的预测模型及应用性分析［J］.中国医师进修杂志,2017,40⑼:795-
799.
［4］徐丽丽.缺血性脑卒中患者继发轻度认知功能障碍与脑组
织病变部位的关系［J］.实用医学杂志,2016,32(7):1061-1063.
2019年第7期•中国农村卫生■2019.04
