陈圣开;郑明友;张涛;商阳阳;王淑玲;王云英
【摘 要】Objective To evaluate the anaerobic culture of bile specimens in 151 cases.Methods From September 2014 to January 2016,89 patients(group A)suffering from community-acquired acute biliary infection and 62 patients(group B) suffering from biliary tract disease without biliary infection were selected prospectively in our hospital.All bile samples were colleted for anaerobic culture.Results In group A,anaerobic bacteria were found only in 2 samples of the 54 samples collected from acute cholecystitis(the positive rate 3.7%),while anaerobic bacterium was found only in 1 sample of the 35 samples collected from acute cholangtitis.In group B,anaerobic bacterium was found only in 1 sample of the 54 samples collected from chronic cholecystitis(the positive rate 1.9%),while anaerobic bacterium was not found in the 8 samples collected from bile duct without acute bilary infection.The positive rate of bile anaerobic culture in group A and group B were separately 3.4% and 1.6%(P>0.05).Conclusion The positive rate of biliary anaerobes are lo
wer in biliary tract infection,the technology and equipment need improvement.%目的 探讨临床胆汁厌氧培养的结果及厌氧菌感染情况.方法 选取2014年9月至2016年1月重庆市人民医院收治的社区获得性急性胆道感染患者89例(A组)和非急性胆道感染患者62例(B组).所有胆汁标本均在术中无菌空针抽取,采集标本后迅速用无菌橡皮塞封闭无菌针头,1 h内迅速送实验室做厌氧培养.结果 A组急性胆囊炎标本54例,阳性2例,阳性率3.7%;胆管炎标本35例,阳性1例,阳性率2.9%.B组慢性胆囊炎标本54例,阳性1例,阳性率1.9%;胆管胆汁标本8例,阳性0例.2组胆汁厌氧菌培养阳性率分别为3.4%和1.6%,差异无统计学意义(P>0.05).结论 胆道疾病无论有无胆道感染表现,均可能在胆道存在厌氧菌.目前胆汁厌氧菌培养较困难,阳性率较低,需进一步改善有关技术和设备. 【期刊名称】《检验医学与临床》
【年(卷),期】2017(014)014
【总页数】3页(P2014-2016)
【关键词】胆道感染;胆汁标本;培养;厌氧菌
【作 者】陈圣开;郑明友;张涛;商阳阳;王淑玲;王云英
【作者单位】重庆市人民医院三院院区 肝胆外科 400014;重庆市人民医院三院院区 肝胆外科 400014;重庆市人民医院三院院区 肝胆外科 400014;重庆市人民医院三院院区 肝胆外科 400014;重庆市人民医院三院院区 检验科 400014;重庆医科大学附属第二医院检验科 400014
【正文语种】中 文
融合拼接细菌培养在临床抗感染中具有重要的指导意义。一般认为胆道感染均为需氧菌、厌氧菌感染，但厌氧菌多与需氧菌混合感染。胆道感染中常根据经验进行抗厌氧菌，缺乏厌氧菌培养的依据。从精准的角度进行胆道感染的抗厌氧菌，应有厌氧菌培养依据。众多原因造成既往临床胆汁厌氧菌培养困难[1-3]。现探讨社区获得性急性胆道感染和非急性胆道感染患者的厌氧菌培养，了解感染情况和指导临床。
1.1 一般资料 选取2014年9月至2016年1月重庆市人民医院151例急性胆道感染患者和非急性胆道感染患者。急性胆道感染患者89例，男44例，女45例,年龄31～95岁，中位年龄60.
9岁；急性胆囊炎54例，男26例，女28例,年龄31～85岁，中位年龄55.4岁，涉及胆囊基础疾病均为胆囊结石；急性胆管炎患者35例，男18例，女17例，年龄31～95岁，中位年龄69.4岁，包括胆总管结石、肝内胆管结石、胆管癌。非急性胆道感染患者62例，男24例，女38例,年龄21～82岁，中位年龄44.5岁；慢性胆囊炎患者54例，男22例，女32例，年龄24～82岁，中位年龄43.4岁，包括胆囊结石、胆囊息肉；非急性胆道感染胆管患者8例，男2例，女6例，年龄21～75岁，中位年龄52.6岁，包括胆总管结石、肝内胆管结石、胰头癌。稳压电源模块
1.2 纳入和排除标准
1.2.1 急性胆囊炎 符合《急性胆道系统感染的诊断和指南(2011年版)》的诊断标准[4]。(1)症状和体征：右上腹疼痛(可向右肩背部放射)，Murphy征阳性，右上腹包块、压痛、肌紧张、反跳痛。(2)全身反应：发热，C反应蛋白大于或等于30 mg/L，白细胞升高。(3)影像学检查：超声、CT、MRI检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部结石嵌顿，胆囊周围积液等表现。以上症状、体征及全身反应中至少各有1项阳性。
1.2.2 急性胆管炎 符合《急性胆道系统感染的诊断和指南(2011年版)》的诊断标准[4]：
(1)症状和体征：胆道疾病史，高热和(或)寒战，黄疸，腹痛及腹部压痛(右上腹或中上腹)。(2)实验室检查：炎性反应指标(白细胞、C反应蛋白升高等)，肝功能异常。(3)影像学检查：胆管扩张或狭窄，肿瘤，结石等。以上症状和体征中至少2项符合+实验室检查+影像学检查确诊急性胆管炎。
1.2.3 非急性胆道感染 有胆道疾病但不符合《急性胆道系统感染的诊断和指南(2011年版)》的诊断标准(包括确诊标准和疑似标准)[4]。
1.2.4 排除标准 院内胆道感染。
1.2.5 病例分组 (1)A组(急性胆道感染组)：共89例，包括急性胆囊炎54例和急性胆管炎35例。(2)B组(非急性胆道感染组)：共62例，包括慢性胆囊炎54例和非急性胆道感染的胆管相关疾病8例。
种子包装袋
1.3 抗菌药物使用情况 A组患者标本采集前均使用抗菌药物1～3 d，其中12例患者在标本采集前仅使用了头孢西丁，5例使用哌拉西林钠/他唑巴坦，72例患者在以上抗菌药物的基础上联合使用甲硝唑或奥硝唑。B组患者在标本采集前均未使用抗菌药物。
1.4 标本采集与送检
1.4.1 腹腔镜手术 术中将5 mL无菌空针针头拔下，针筒接上无菌输液用头皮针，头皮针针管内空气用瓶装无菌生理盐水排除，头皮针经右肋缘下戳孔处进入腹腔，使用腹腔镜分离钳夹住头皮针针头穿刺胆囊底部抽取胆囊胆汁1～2 mL，或穿刺肝总管、胆总管抽取肝外胆管胆汁1～2 mL。拔出穿刺针后针尖迅速用预先准备好的无菌橡皮塞封闭，以隔绝空气。将抽取胆汁标本后的无菌空针连同头皮针一起置于无菌袋内密闭，1 h内送重庆医科大学附属第二医院检验科做厌氧菌培养及药敏试验。
1.4.2 开腹手术 采用5 mL无菌空针直接穿刺胆囊底部抽取胆囊胆汁1～2 mL，或穿刺肝总管、胆总管抽取肝外胆管胆汁1～2 mL。拔出穿刺针后针尖迅速用预先准备好的无菌橡皮塞封闭，隔绝空气,标本处理同腹腔镜手术。
台脚
1.4.3 经皮肝穿刺胆道置管引流术(PTCD) 按外科无菌术规范，穿刺点及周围20 cm内皮肤用碘伏消毒，铺无菌巾，穿刺引导使用的超声探头套入无菌套隔绝污染。使用一次性无菌PTCD针在超声引导下穿刺肝内胆管，抽取肝内胆管胆汁1～2 mL，迅速拔出空针，套上针头，针尖用预先准备好的无菌橡皮塞封闭，以隔绝空气，标本处理同腹腔镜手术。
投票箱制作
静压主轴1.5 厌氧菌培养、鉴定和药敏试验
1.5.1 仪器与试剂 接种用具，比浊仪，BC-J160S二氧化碳培养箱，厌氧手套箱，生物安全柜，显微镜，VITEK-Compact 2全自动细菌鉴定仪等。培养基采用厌氧血琼脂平板和厌氧菌肉汤。鉴定卡使用VITEK-Compact 2型全自动细菌鉴定仪配套的ANC厌氧菌鉴定卡、AST药敏卡。
1.5.2 细菌培养 根据《 全国临床检验操作规程》进行厌氧菌培养。将送检标本接种厌氧血琼脂平板和厌氧菌肉汤，放入厌氧培养柜进行厌氧培养。分离致病菌株，挑取纯的单个菌落配制菌悬液上机鉴定和药敏试验。
1.5.3 菌株鉴定及药敏试验 采用法国生物梅里埃VITEK-Compact 2全自动细菌鉴定仪分析纯的培养菌株，使用配套的鉴定卡进行鉴定，AST药敏卡进行药敏分析，全过程严格按照产品说明书进行。药敏结果按照CLSI 2013年M100 S23规定的折点，判定耐药(R)、中介(I)、敏感(S)。
1.6 统计学处理 采用WHONET5.4和SPSS22.0等统计软件进行数据分析，计数资料以例数或百分率表示，组间比较使用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
A组：急性胆囊炎胆汁厌氧菌培养54例，2例厌氧菌生长(均为脆弱类拟杆菌)，阳性率3.7%；急性胆管炎胆汁厌氧菌培养35例，1例厌氧菌生长(消化链球菌)，阳性率2.9%。B组：慢性胆囊炎胆汁厌氧菌培养54例，1例厌氧菌生长(可变梭杆菌)，阳性率1.9%；非急性胆道感染胆管相关疾病胆汁厌氧培养8例，无厌氧菌生长。2组阳性率分别为3.4%(3/89)和1.6%(1/62),差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者胆汁厌氧培养总阳性率为2.6%(4/151)。
厌氧菌是一类必须在无游离氧环境中生长繁殖，不能在空气(18%氧气)和(或)10%二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长细菌。该细菌缺乏完整的代谢酶体系，其能量代谢以无氧发酵(糖酵解)的方式进行。厌氧菌大量存在健康者各腔道内，特别是肠道、口腔、阴道，与需氧菌共同构成这些器官的正常菌；厌氧菌少部分为单独感染，大部分与需氧菌混合感染。根据是否形成芽孢，厌氧菌可分为厌氧芽孢杆菌和无芽孢厌氧菌。厌氧芽孢杆菌主要引起外源性感染，无芽孢厌氧菌引起内源性感染[5]。胆道感染为内源性感染，所涉及的厌氧菌应为无芽孢厌氧菌。有研究认为，胆道感染的细菌是通过十二指肠乳头、静脉或淋巴来源于肠道[6]。无芽孢厌氧菌包括革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌，在人体正常菌中占绝对优势，是其他非厌氧菌的10～1 000倍[5]。无芽孢厌氧菌在肠道内同样占绝对优势，占
肠道所有细菌总数的99.9%，大肠埃希菌等其他细菌仅占0.1%[7]。脆弱类杆菌是肠道最常见的革兰阴性厌氧杆菌[5]。有研究提示脆弱类杆菌也是胆道感染最常见的厌氧菌，提示胆道厌氧菌感染与肠道厌氧菌的关系[8]。有学者研究报道，胆汁非厌氧菌培养的阳性率达67.2%，主要细菌为大肠埃希菌等肠道常见菌[9]。因此推测在肠道菌中占绝对优势的厌氧菌，在胆道感染中可能有较高比例，厌氧菌培养中也可能有较高的阳性率。
本研究结果表明，急性胆道感染和非急性胆道感染患者厌氧菌阳性率均较低(3.4%、1.6%)；急性胆道感染患者需氧菌培养的阳性率为39.3%，非急性胆道感染患者的阳性率为17.7%，与相关研究差异较大。有学者认为胆道厌氧菌感染的比例约为5%～10%[6]。Mukaiya等[10]对原发性胆道感染研究提示厌氧菌菌株占胆汁培养所获菌株总数的12%。Sung等[11]研究报道医院感染厌氧菌比例占所有细菌的1.8%，社区感染厌氧菌比例占所有细菌的1.3%，均明显低于肠道厌氧菌所占肠道细菌总数的比例。Yu等[12]和邹雪飞等[13]对胆汁进行厌氧菌培养并未获得厌氧菌菌株，提示在当前的设备和技术条件下胆汁厌氧菌培养仍存在较大困难。
