电视剧制作许可证(乙种)申领登记表

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申领编号：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       

剧    目：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

申请机构

名    称：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 

填表日期：    年 月  日

  《电视剧制作许可证(乙种)》

申  请  表

                                 

    许可证号：                                     

机构名称
负责人或 法定代表 人		姓名	职务	地址					邮编
联系人
剧目		名称				题材类别		长度
								集×  分钟
电 视 剧 主 创 人 员 情 况		姓名		国籍(地区)	就职机构
	编剧
	导演
	摄像
	主要 演员
	制片 主任
	制片 人
	监制

资 金 情 况 ︵ 万 元 ︶	自有资金			资 金 使 用 预 算	制片人：(签章)
	融资资金
	其他来源
剧 情 梗 概
电视剧题材规划 立项审批情况		年第      批已批准立项
主创人员   审批情况   (批准文号)
合作机构情况		机构名称				经济性质
		负责人	姓名	职务				手机
合作方式		联合制作(    )        合资制作(    )      委托承制(    )
投资比例				版权情况

审  批  情  况
县级以上广 播电视行政 部门(业务 主管部门) 初核意见	负责人(签字)    管理部门(盖章)                                                         年    月    日
审批机关 审核意见	负责人(签字)    管理部门(盖章)                                                         年    月    日
发证日期		有效期限	年  月至  年    月
领证人姓名	工作单位
备注
填表 注意事项	1．人员、设备、资金来源情况要如实填写。如属本单位所有，请单位人事部门、设备 管理部门、财务部门分别提供说明，如系向外单位租(借)用必须有提供方与制作 单位的协议书。 2．本表所列空格如填写不下，可另加附页。 3．该表一式两份，一份发证机关留存，一份报总局备案。

本文发布于:2023-05-09 20:13:46，感谢您对本站的认可！

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