操作步骤 | 大量不保留灌肠 | 保留灌肠 | 要点说明 | |
1、用物准备 | ●方托盘、一次性灌肠袋、量杯（内盛0.1-0.2%肥皂水500ml）、一次性尿垫、纱布两块、卫生纸三块、剪刀、水温计、医用凡士林、清洁手套、弯盘、临时医嘱本、笔、手消毒液、生活垃圾桶、污染垃圾桶、患者床旁备有输液架（卧床患者备便盆）、嘱患者自备卫生纸2块。患者已排尿。 | ●灌肠溶液：10%水合氯醛、2%黄连素 溶液不超过200ml 其他同大量不保留灌肠。 备垫高患者臀部的支撑物； 患者已排便。 | ■大量不保留灌肠：灌肠前嘱患者先去去排尿，这样可以减轻灌肠时的腹胀感； | |
2、操作者洗手 | ●操作者洗手，按照六步洗手法洗手。取适量手消毒液于掌心：1、掌心相对，手指并拢相互搓擦；2、手心对手背沿指缝相互搓擦，交换进行；3、掌心相对，双手交叉沿指缝相互搓擦；4、一手握另一手拇指相互搓擦，交换进行；5、弯曲各手指关节在另一手掌心，旋转搓擦，交换进行；6、将一手五指指尖并拢在对侧掌心旋转搓擦，交换进行。洗手时间不少于15s，戴口罩。 | ■注意洗手上不可过肩，下不可低于腰部，特别注意指尖与指缝搓擦应到位，第②③步的洗手过程中，应注意拇指与小指的回收。 | ||
3、检查用物 | ●检查一次性物品的名称、规格、有效期、包装是否完好、挤压有无漏气。（读出有效期） | ■物品摆放应有序，清楚了解物品名称、规格及有效期的显示位置，可减少检查时多余动作。 | ||
4、备凡士林纱布、量杯内配置溶液，水温计测量温度 | 量杯内配置溶液，水温计测量温度（温度为39-41℃）。检查凡士林的有效期，取适量润滑剂，备好凡士林纱布。 | 取适量润滑剂，备好凡士林纱布，水温计测量温度（温度为39-41℃）。 | ■取适量医用凡士林，润滑肛管前端，减少摩擦，减轻疼痛； ■使用水温计时，应置于量杯中央测量，读数值时可倾斜5℃； ■灌肠液温度39-41度。 | |
5、推车至患者床旁 | ●与床头呈“八”字型，距离约40—50厘米。 固定管板式换热器 | ■注意推车礼仪，双手不可触碰车水平面。 | ||
6、查对床头卡 | ●查对：床号、姓名。 | ■注意查对顺序：本—卡—本。 | ||
7、与患者沟通，评估患者情况，取得患者合作 | ●1床，张涛，您好！我是护士xxx,明天您就要手术了，为了保证手术的安全和顺利，根据医嘱，需要为您灌肠。给您灌注的溶液是肥皂水500ml,它的作用是清洁肠道，减少手术感染的危险。在灌肠过程中会有些腹胀，请您配合我做张口深呼吸，好吗？ | ●1床，张涛，您好！我是护士xxx,根据你的病情，医嘱，需要为您灌肠，给您灌注的溶液是2%黄连素100ml,它的作用是肠道抗感染。在灌肠过程中会有些腹胀，请您配合我做张口深呼吸，好吗？ | ■语言流畅、语气亲切、适中； ■行动不便的患者，应协助患者排便； ■保留灌肠时，嘱患者先排便，以使肠道清洁，便于药物吸收。 | |
关闭门窗、遮挡患者 | ●（如有家属陪同需与患者家属沟通）张涛家属您好，请您在门外稍等好吗？谢谢配合。关闭门窗、遮挡患者。 | ■病房内，如有其他患者家属，应劝其回避。 | ||
9、备输液架 | ●备好输液架，将灌肠袋挂于输液架上，关闭开关，将灌肠液倒入灌肠袋内。（包装袋挂于输液架另一端备用） | ■将溶液倒至500ml（保留灌肠溶液不超过200ml），灌肠袋前端置于包装袋内，防止液体滴下，污染地面。 | ||
10、摆体位 | ●张涛，我协助您摆体位。将枕头移向操作者侧，协助患者移向操作者侧，解开裤带，将患者双上肢交叉放于胸前（右上肢在上），再将靠近操作者一侧的患者下肢移至对侧肢体上，一手放在患者肩下，另一手放在臀下，将患者翻至左侧卧位（或先翻肩，再翻臀部）。 | ●张涛，请您放松，背向我侧躺，我协助您把裤子脱下到膝部。根据患者肠道的病变部位选择卧位，此患者为左侧卧位，将枕头移向操作者侧，协助患者移向操作者侧，解开裤带，将患者双上肢交叉放于胸前（右上肢在上），再将靠近操作者一侧的患者下肢移至对侧肢体上，一手放在患者肩下，另一手放在臀下，将患者翻至左侧卧位（或先翻肩，再翻臀部）。 | ■行动方便的患者，协助其翻身即可，动作轻柔； ■活动受限的患者，应轻抬患者，移向操作者侧； ■如为年老体弱、大便失禁的患者，可采取仰卧位，两腿分开， 臀下垫便盆； ■阿米巴痢疾病变多见于回盲部，应采取右侧卧位，提高效果； ■肠道疾病患者，在晚间睡眠前灌入为宜。 | |
11、调整体位 | ●双膝屈曲，臀部移至床沿，裤子脱至膝部。棉被覆盖患者胸、背及下肢，暴露臀部。 | ●双膝屈曲，臀部移至床沿，裤子脱至膝部，臀部抬高10cm。棉被覆盖患者胸、背及下肢，暴露臀部。 | ■注意为患者保暖，覆盖到位。 | |
12、铺一次性尿垫 | ●（请您轻抬臀部）垫一次性尿垫于患者臀下，将弯盘和备用卫生纸放在尿垫上。 | ■将尿垫铺平整，不能起皱褶。 | ||
13、置输液架于床旁 | ●将输液架移至合适位置，调节输液架高度，使袋内液面距肛门40-60cm。戴手套。用涂有凡士林的纱布润滑肛管前端10cm。 苹果削皮机 | ●将输液架移至合适位置，调节输液架高度，使袋内液面距肛门30cm以内。戴手套。用涂有凡士林的纱布润滑肛管前端15cm。 | ■大量不保留灌肠：灌肠袋高度过高压力太大，易造成肠道痉挛；过低压力太小，溶液不易流入。 | ■保留灌肠：肛管插入要深为10-15cm，液量要少，压力要低，灌入速度要慢 |
14、肛管排气 | ●打开灌肠袋的开关，排尽肛管内的空气，然后夹紧。（防止气体灌入直肠，引起腹胀不适）。 | ■注意排气时，距弯盘5cm，勿排在地上。 | ||
15、开始灌肠 | 零点在线●（张涛，我准备给你灌肠了，在灌肠过程中，如果有什么不舒服，请您及时告诉我，好吗？）护士左手垫卫生纸分开臀部，暴露肛门，嘱患者张口深呼吸，（请您张口深呼吸）右手将肛管轻轻旋转插入直肠约7-10cm左手固定肛管，右手匀速打开开关，使液体缓缓流入。（现在液体灌入得很顺利，请您放松，不要紧张。） | ●（张涛，如果您有什么不舒服，请您及时告诉我，好吗？）护士左手垫卫生纸分开臀部，暴露肛门，嘱患者张口深呼吸，（请您张口深呼吸）右手将肛管沿直肠生理弯曲轻轻插入直肠约10-15cm左手固定肛管，右手匀速打开开关，使液体缓缓流入。（现在液体灌入得很顺利，请您放松，不要紧张。） | ■成人插入深度约7-10cm，小儿插入5-7.5cm，婴儿2.5-3.5cm。 ■打开夹子时，不应完全打开，目的使患者感觉液体温度及水流入肠道的适应。 ■插入手法：右手距肛管口4公分，沿直肠生理弯曲插入肛门，勿碰触患者臀部。 | |
16、操作过程中密切观察 | ●好的，请您再坚持一下。（密切观察灌肠袋内液面下降情况和患者的反应。如液面下降过慢或停止，多由于肛管前端被阻塞，可移动肛管或挤压肛管；如果患者出现脉速、面苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气促，应立即停止灌肠，与医生联系，给予及时处理） | ■液体灌入100ml左右时，可将夹子完全打开，老年人或儿童灌肠时，整个过程都不应完全打开夹子。如患者感觉腹胀或有便意，可嘱患者张口深呼吸放松腹部肌肉，并降低灌肠袋的高度以减慢流速或暂停片刻。 ■保留灌肠时，压力要低，灌入速度要慢！ | ||
17、拔出肛管 | ●待灌肠液将流尽时，关闭开关…与患者沟通…（张涛：我准备拔出肛管了），拔除肛管后（请您收紧肛门，这样可防止药液外流）。护士左手按住肛门，右手取卫生纸包裹肛管并使其反折，缓缓拔出，擦净肛门，整理灌肠袋后放入垃圾筒内。（大量不保留灌肠：如患者需再次灌肠，可将肛管前端放入包装袋内，防止灌肠液滴在床单位或地面上） | ■拔出肛管时，动作应轻柔，把握好夹子勿将溶液滴在床单位或地面。 | ||
18、收拾用物 | ●取下弯盘脱去手套，移去输液架，取下垫巾。（灌肠液有剩余时，收拾用物前需将液体倒入卫生间内。如患者需多次不保留灌肠或卧床患者则保留尿垫） | ■注意垃圾分类，弯盘放于车下层 | ||
19、协助患者取曲柄销 舒适体位 | ●协助患者穿好衣裤，移回枕头。协助患者取舒适体位，整理床单位。 | |||
本文发布于:2023-05-22 10:33:12，感谢您对本站的认可！
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