动脉瘤性蛛网膜下腔出血的指南(ASA 2009年版)(中) 美国心脏协会卒中专家委员会
关键词： 蛛网膜F腔出血；，临床研究性；指南
doi：10．3969／j．issn．1672-5921．2009．06．014
中图分类号：R743．35 文献标识码：C
5 aSAH的临床表现和诊断
aSAH的临床表现非常典型。约80％提供病史的患者描述症状为“有生以来最剧烈的头痛”，另20％的患者则有先兆性的头痛发作【187-188】。而大多数颅内动脉瘤患者在动脉瘤破裂前无症状出现。SAH在任何时候均可发生，重体力劳动或运动等因素也可诱发SAH【189-190】。其症状除头痛外，还可能伴有恶心、呕吐、颈项强直、短暂的意识丧失或局灶性神经功能障碍(包括脑神经麻痹)等。Fontanarosa【191】对109例确诊的SAH患者进行了同顾性研究，发现其中74％的患者有头痛症状、77％有恶心或者呕吐、53％出现意识丧失及35％伴有 颈项强直【4】。其中12％的患者在接受前死亡【189】。
除典型的临床表现外，SAH还有一些其他症状。而且由于不同患者的头痛表现各不相同，故经常会出现误诊或诊断延迟。1985年以前，SAH稀疏化的误诊率曾达64％，近期下降至12％左右【4,21,192-195】。在几乎没有神经系统症状或症状轻微的患者中，被误诊患者的1年死亡率和致残率高于其他患者4倍[21]。最常见的误诊原因是患者未接受头部CT扫描【21,194-196】。
患者陈述病史时可能会显示，在大出血发生前曾有少量出血，被称为“先兆性出血”【197】。大多数先兆性出血引发的头痛不剧烈，但会持续数天，大部分发生在大出血前的2～8周内【198-199】。恶心和呕吐也可能出现，但不伴有脑膜刺激征。共涉及1752例患者的3项研究显示，340例(15％～37％，平均为20％)在严重症状出现前有突发头痛史【187,197-198】。当然，我们也不能过分强调“先兆性出血”的重要性。在因头痛而急诊的全部患者中，SAH患者仅占1％【194】。但若能在灾难性SAH发生前正确诊断先兆性出血，这对挽救患者的生命具有重要意义【196】。20％以上的SAH患者伴有癫痫，通常发生在出血后24h内【200】，而且多发生在合并脑出血、高血压以及大脑中动脉瘤和前交通动脉
瘤等疾病的患者中【201】。
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SAH的基本诊断方法是头部CT平扫【202】，其检出率与患者的临床分级距出血的时间有关。在SAH后的12h内，CT的检出率高达98％～100双向dcdc变换器％；至24h后降低至93％【203-207】；而在出血后6d，检出率仅有57％～85％【195,208】。鉴于无法确保CT的检出率达到100％，故在CT结果阴性时，需对患者行诊断性腰椎穿刺。穿刺技术无误、合理检测样本与正确分析脑脊液成分，对确诊至关重要。检查的关键点在于：脑脊液中红、白细胞比例，是否黄染，是否有胆红素以及腰椎穿刺时间等【194-195,209-210】。通过检查脑脊液以诊断SAH的相关指南已经发表【211】。在出现突然剧烈头痛、经CT和脑脊液检查排除先兆性出血的患者一般预后良好【212-213固废焚烧
】。我们建议，对于上述检杳阴性的患者仍需要重复检查、处理头痛症状并进行门诊随访【195】。MRI也可用于诊断SAH。质子密度加权成像和液体衰减反转恢复序列等技术的应用，使MRI对SAH急性期的检出率显著提高【4,214-218】，但仍有许多局限性，如MRI的即时性、对运动伪差的敏感性、患者的顺应性以及检查所需时间长且花费较高等。总之，上述因素制约了MRI成为SAH急性期的常规检查项目。但MRI仍能获得患者脑部的更多信息，
并寻可能引发SAH的其他原因。MRI和MRA检查较适于头部CT或血管造影阴性、同时腰椎穿刺结果不明确的患者。
在过去10年对SAH的诊断中，MRA的使用也在明显增加，但在确定动脉瘤的性质和位置方面仍无法取代脑血管造影。不仅由于MRI检查的局限性同样存在于MRA中，其他因素，如动脉瘤的大小、成像序列及图像处理方式等，均会影响结果。三维体积扫描时间飞跃法(3-dimensional time—offlight)MRA成像对于动脉瘤的敏感性为55％一93％【219-222】，与动脉瘤的大小高度相关。当动脉瘤≥5mm时，MRA的敏感性高达85％一100％；而当动脉瘤<5 mm时，其敏感性则降至56％【219,221,223-224】。MRA对检查动脉瘤瘤颈及其与血管的关系，也存在局限性。但鉴于该检查不使用对比剂和放射线，故适用于孕妇检查。MRA也可作为无SAH患者的筛查手段【86-87】。
CTA检查比血管造影更为快捷、创伤较小，同时已被证实对较大动脉瘤的敏感性接近于血管造影。CTA的技术操作是静脉快速注射对比剂，并对目标区域进行动脉成像，检查是否成功，取决于能否在该区域的对比剂至最大量时，进行成像。CTA的图像包括从枕骨大孔下至Willis环上及大脑中动脉的分叉处等。扫描后的三维重建能为没计方案提供更多的
信息，但临床医师不能只依赖重建后的图像，还应重点关注重建前的原始图像【225】。CTA对动脉瘤的敏感性是77％一100％，而特异性为79％～100％【83,226-231】。其敏感性和特异性均取决于动脉瘤的部位和大小、放射科医师的经验、图像的重建质量等。当动脉瘤≥5 mm时，CTA的敏感性高达95％～100％；若动脉瘤<5mm，CTA的敏感性则降至64％～83％【83,226-231】。血管迂曲也会降低CTA的特异性，特别是在大脑中动脉的分叉处，前交通动脉以及小脑下后动脉，易被误认为动脉瘤。操作者的经验也非常重要，越有经验的操作者，CTA检测动脉瘤的准确性就越高【83,226】。研究人员对经CTA检出的动脉瘤患者手术后证实，CTA与血管造影有100％的符合率【226,232】。Velthuis等【232】也发现，CTA与血管造影在80％一83％的患者中无差异。对经CTA检查的患者再行血管造影术，其中74％没有发现新的信息【228】在上述研究中，神经外科医师仅根据CTA检查进行手术，由此可能降低等待血管造影带来的风险，而数据和结论中并未对此进行评估。目前，已有少数医师对患者常规行CTA检查后即行手术，而不再进行其他检查【233】。
CTA检杏也可被用丁补充血管造影的结果。它能较好地确定动脉瘤瘤壁是否钙化、瘤腔内
是否有血栓形成、动脉瘤与出血的关系以及动脉瘤位置与骨性标志的关系等。CTA可检查出严重的血管痉挛，但对轻、中度血管痉挛则准确率不高【234】。CTA检查速度快和普及范围广，尤为适用于危重患者。CTA的缺点包括需要注射对比剂、骨性人工材料会影响成像质量以及无法检查远端小血管等；并且，在动脉瘤被栓塞或夹闭后，金属异物也会影响CTA的检查。随着CTA的应用愈加普遍，已成为血管造影检查的重要补充手段，也许将有一天会取代血管造影【233，235】。取卵针
目前，选择性血管造影仍是aSAH诊断的金标准。值得注意的是，20％一25％的SAH患者于造影后仍未到出血原因【236】，约1周后再行造影，可查出1％一2％的患者有之前未能发现的动脉瘤【237】拼图板。但如此低的再检出率是否值得第2次造影，一直存在争议【238】。
总结与建议：①SAH是经常被误诊的临床急症。若患者突发剧烈头痛，应高度怀疑SAH(I类B级证据)。②怀疑SAH的患者需行CT检查(I类B级证据)，而当CT检查结果为阴性时，应行腰椎穿刺检查(I类B级证据)。③对确诊SAH的患者，应行选择性脑血管造影以明确有无动脉瘤及其解剖特点(I类B级证据)。④如果不能实施脑血管造影。应考虑行MRA和CTA检
查(II b类B级证据)。
6 SAH患者的急诊评估和术前
SAH的超急性期处理没有受到足够的关注，因为至少2／3的患者在早期由急救人员进行救治。对缺血性卒中急性期患者的快速评估进而行溶栓的模式很成功，应该推广。尽管SAH患者急诊时并非都有局灶性神经功能障碍，但若患者有1项以上的症状和体征，包括头痛、不同程度的意识障碍或呕吐等，急救人员应高度怀疑患者发生SAH。急救人员应该接受继续教育，从而充分认识到在患者出现不同程度的意识障碍时，进行神经系统评估的重要性。在快速转运患者时，应该提前通知医院的急诊室进行准备，以避免不必要的延误。
对SAH患者鹿首先进行评估以维持气道通畅、呼吸和循环功能。尽管SAH的患者很少出现气道受阻，但需要关注严重的神经功能障碍患者的呼吸道是否通畅。若患者出现意识障碍、呼吸困难时，应行气管插管，并采用快速插管法。同时，要特别注意维持患者的血氧浓度，监测心脏情况，并避免血压波动。在气管插管后，还应放置经鼻或经口胃管以避免误吸。凋整合适的氧气浓度、避免过度换气及定期复查血气。要对患者进行详细的体检及
记录病史，同时需格外关注SAH的危险因素。对年轻或有药物滥用史的患者，必须要检测是否中毒。入院时，一定要记录可影响患者预后的危险因素，如年龄、高血压史、发病至接诊的时间以及接诊时血压等。
目前，有多种评价最表可对SAH患者进行评价，包括Hunt—Hess分级、Fisher分级、Glasgow昏迷评分以及WFNS分级。实际上，每种量表都有其局限性。这些量表多数来自回顾性研究，而且并未对不同评价者之间的差异进行评估。尽管对量表的选择尚存争议，但我们依然建议，急救人员选择1种量表对SAH患者进行评估，并记录在案【150,239】。如果在患者被送往的医院没有专科医师，急救人员应考虑把患者转送至其他医院。
总结和建议：①用被认可的最表对SAH患者进行神经功能评分，有利于判断患者的预后(IIa类B级证据)。②目前，各医院的急诊室尚未有针对头痛及有其他症状的患者进行评估的标准，建议应尽可能设立(IIa类C级证据)。
7 预防SAH后再出血的措施
卧床休息是预防SAH患者再出血的重要措施。尽管在现代医疗中，单纯卧床并不能降低再
出血的发生率【144】，但它是预防再出血的一部分【138,144,240-244】。
目前，尚无严格的对照研究证实控制血压与SAH急性期再出血的关系。一项对再出血影响因素的回顾性研究显示，经降压药后，尽管患者的血压仍偏高，但再出血发生率确有下降【143】。而且再出血的发生率与血压波动，较与血压的绝对值更具相关性【245】；也曾有报道指出，SAH患者于再出血前血压升高【141】。一篇文献回顾性分析了179例出血24h内入院的SAH患者，17％的患者发生再出血，其收缩压>150mmHg【246】。引发这种现象的原因虽尚不明确，但可由此推断，若患者的血压比第1次出血时高，则预示患者很可能发生再出血。一项研究显示，患者在急救车和医院内的再出血发生率为13．6％，发生的高峰时间是首次出血2h内，在收缩压>160mmHg的患者中更为普遍【141】。另一项大型回顾性研究报道，患者入院后再出血率为6．9％，但与患者的血压无关【247】。观察时间及应用抗高血压药物的不同可能是造成这种差异的原因【248】。当患者血压升高时，应静脉持续输注短效、安全的降压药。因此，最好选用尼卡地平、拉贝洛尔和艾司洛尔等降压药。若患者出现急性神经系统症状，则最好不要选择硝普钠，因为硝普钠有升高颅内压的不良反应，长时间输注还有可能引起中毒。
