22中国处方药 第19卷 第1期·综述·
沙门氏菌传播范围比较广，一般寄生在人体和动物体内，引致人畜发生伤寒、败血症、胃肠炎以及腹泻等病症。养殖业和临床上普遍采用β-内酰胺抗菌药物，效果显著，但由于长期大量不合理利用该类抗菌药物，耐药性问题不断加重，已成为学术界的重要课题。β-内酰胺抗菌药物是指在化学结构中包含β-内酰胺环的一类抗生素，常见的药物主要包括青霉素以及头孢菌素等，其中青霉素是在1929年被发现的，属于临床最早使用的一种β-内酰胺抗菌药物，而头孢菌素是在1945年被发现的，这两种药物是β-内酰胺类抗生素的代表药物，对保证临床效果起到一定的帮助。此外，针对β-内酰胺类抗生素开展的一系列研究试验认为，可应用单环内酰胺类、碳青霉烯等药物到临床实践中，这些药物具有杀菌活性强、毒性小、适应证广、临床疗效显著等特点。 1 沙门氏菌研究进展
1.1 沙门氏菌概述
沙门氏菌的名称是为纪念美国兽医丹尼尔 E 沙门得来的，早在1885年，兽医丹尼尔 E沙门通过临床试验分离得出猪沙门氏菌，这种物质是肠杆菌科重要组成部分，属于革兰阴性杆菌的一种，在生长发育过程中不产生芽孢，也无荚膜，一般情况下，沙门氏菌大小为2.0～5.0 μm×0.7～1.5 μm，短丝状[1]。临床上沙门氏菌可分成三类，第一类为对人致病，第二类为对动物致病，第三类对人和动物皆可致病。
对人致病的沙门氏菌主要包括伤寒沙门氏菌、肠炎沙门氏菌、鼠伤寒沙门氏杆菌、猪沙门氏菌、甲、乙、丙型副伤寒沙门氏菌等。沙门氏菌的培养特性与埃希氏菌类似，在培养基生长较好，需在有氧以及兼性厌氧下培养，温度在37℃左右为宜，pH值在7.4～7.6之间，普通琼脂培养通常会形成大小中等、形状为S型的半透明菌落。分离鉴定沙门氏菌时可在肠道杆菌鉴别性选择培养基上观察其形成无菌落，这与大部分沙门氏菌菌株不发酵乳糖有关[2]。
1.2 沙门氏菌的危害
沙门氏菌对β-内酰胺药物耐药性的研究进展
张宏丽
（天津市北辰医院临床药学，天津 300400）
【摘要】沙门氏菌是动物源性细菌中常见的传染病菌之一。动物源性耐药菌在生长和繁殖过程中能通过食物链将耐药性逐渐传递给人源致病菌，对人体生命健康造成严重威胁，引发多种疾病的产生，降低患者生活质量，减少其生存时间。临床上由于不合理使用抗菌药物，导致沙门氏菌耐药性逐渐提高，耐药菌的产生影响了药物的效果。临床上抗菌药物种类较多，其中以β-内酰胺类抗生素最常见，相关的耐药性问题也受到学术界广泛关注。本文对沙门氏菌的概念和危害、β-内酰胺药物抗菌机 制、沙氏门菌对β-内酰胺抗菌药物的耐药机制以及预防措施等内容进行综述，旨在为临床提供相应的理论参考。
【关键词】沙门氏菌；β-内酰胺药物；耐药性；预防措施
基金项目：天津市北辰区卫生和计划生育委员会
“北辰区某三级医院2015年-2017年
药物经济学及合理性评价研究”
（2018-SHGY-08）
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23 Journal of China Prescription Drug Vol.19 No.1·综述·
沙门氏菌的危害集中表现在引起人和动物发生伤寒、败血症、胃肠炎及副伤寒等病症，患者感染后若不及时，会导致发热、白细胞减少，进而引起肠道局部炎症反应，甚至发生中毒性休克等，严重影响患者的生命安全以及生活质量。近年来，沙门氏菌已成为人类食物中毒的主要病原菌之一。据统计，1985年以来，因食物中毒确诊的患病人数逐渐上升，部分欧洲国家患病人数已经增加至5倍以上[3]。而我国细菌性食物中毒中，70%～80%患者是因沙门氏菌引起的中毒，在沙门氏菌引起中毒的食物中，90%以上是由肉类等动物性产品引起的。沙门氏菌主要污染源为患者、带菌者，患病动物的尿液、粪便，乳汁、流产胎儿、胎衣以及羊水排出，污染土壤、饲料以及水源。
当患者感染伤寒沙门氏杆菌、甲、乙型副伤寒沙门氏菌时，会发生伤寒病和副伤寒病。典型的伤寒病病程较长，细菌进入小肠，通过肠黏膜上皮细胞进入肠壁淋巴组织，进入血液引发第一次菌血症，导致患者出现发热、四肢无力等症状；当病情进一步发展，细菌会在患者多个脏器中繁殖，并再次返回到血液中，导致第二次菌血症的发生。在此期间，患者会表现为持续高热甚至全身中毒的情况，对患者生命安全造成严重的影响和威胁。当患者感染鼠伤寒沙门氏杆菌、猪沙门氏菌或肠炎沙门氏菌
时，会发生急性肠炎，潜伏期较短，普遍在4～24 h之间出现症状，患者通常表现出恶心、呕吐、腹泻、腹痛等症状。当患者感染丙型副伤寒沙门氏菌、鼠伤寒沙门氏杆菌或肠炎沙门氏菌时，易引起败血症，患者出现高热、贫血、厌食等症状，危害性也很大。
2 β-内酰胺类抗菌药物相关研究
2.1β-内酰胺类抗菌药物产生和发展
临床上常见的β-内酰胺类抗生素主要包括青霉素和头孢菌素，分别于1929年、1945年被发现，具有代表性[4]。20世纪60～70年代发现以6-氨基青霉烷酸以及7-氨基头孢烷酸为母核的半合成青霉素以及头孢菌素类抗生素，之后又发现克拉维酸等β-内酰胺酶抑制剂，在此基础上将一系列非典型β-内酰胺类抗生素应用到临床中，包括碳青霉烯、单环内酰胺类等[5]。田中实
本溪四高中2.2β-内酰胺类抗菌药物的抗菌机制
β-内酰胺类抗菌药物不仅能与细菌细胞壁合成所需的青霉素结合蛋白结合，而且能结合转肽酶，使细菌活性逐渐丧失，进一步阻碍敏感菌内转肽的交叉联结受体，导致细菌细胞壁损伤，增加菌体内渗透压，使菌体膨胀变形、激活自溶酶，破碎死亡[6]。
2.3沙门氏菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药机理
沙门氏菌对β-内酰胺类抗菌药物的耐药机理主要包括以下3种：①沙门氏菌产生的β-内酰胺酶使β-内酰胺类抗菌药物失活。虽然新的β-内酰胺抗菌酶层出不穷，其中包括金属酶、头孢菌素酶、超广谱β-内酰胺酶以及青霉素酶等，其中超广谱β-内酰胺酶和头孢菌素酶最为常见，但在实际应用过程中存在一定的缺点和弊端，如水解底物范围广、耐性程度强、易传播等，导致β-内酰胺酶的沙门氏菌极容易对β-内酰胺类抗菌药物产生高度耐药性[7]。②沙门氏菌PBPs结构发生复杂变化使β-内酰胺类抗菌药物亲和力逐渐下降。青霉素结合蛋白发生改变、青霉素结合蛋白数量增多或缺失等情况，都可以抑制β-内酰胺类抗菌药物的抗菌作用。③沙门氏菌细胞膜通透性降低阻碍β-内酰胺类抗菌药物进入。沙门氏菌细胞通透性或其他特性发生改变，将会导致抗菌药物无法达到细菌体内，从而降低细菌菌体内药物摄取量，进一步减少抗菌药物浓度，最终产生耐药性[8]。
3 β-内酰胺类抗菌药物在沙门氏菌中的临床地位
β-内酰胺类抗生素应用于沙门氏菌的发挥出较为积极的临床价值。常见的有青霉素、头孢霉素以及非典型β-内酰胺类抗生素，具有较强杀菌能力，毒性低、适应证广，在临床实践中渐被广泛应用。通过改变这类药物的侧链，可形成有着不同抗菌谱、抗菌作用和药理学特性的抗生素[9]。
青霉素沙门氏菌引起的感染，对人体细胞毒性较小，而且价格低廉[10]；头孢菌素类抗菌药物中的头孢烯类已经从第1代发展到第4代，并且头霉烯类以及氧头霉烯类已经使头孢菌素从抗需氧菌发展
到抗需氧菌和抗厌氧菌的双重广谱作用。β-内酰胺类抗菌药物对革兰阳性菌杀菌效果较好，对革兰阴性菌的作用较差。这是因为革兰阳性菌细胞壁中含有大量肽聚糖，在细胞壁总重量中占65%～96%；而革兰阴性菌细胞壁中主要成分为磷脂，而肽聚糖只占1%～10%，该类药物直接影响正在繁殖的细菌细胞，所以被称为繁殖期杀菌剂[11]。另外，沙门氏菌的外膜中含有大量蛋白物质，其中包括蛋白K、Lama、OmpC、OmpF、OmpR、PhoE等孔蛋白，在这六种蛋白中有四种外孔蛋白能够作为多种抗生素进入沙门氏菌胞质间隙的通道，一般情况下，β-内酰胺类药物可以通过沙门氏菌外膜孔蛋白进入菌体细胞内发挥抗菌作用，如OmpC以及OmpF，当这两种蛋白发生改变或存在表达减少情况时能够降低沙门氏菌对多种β-内酰胺类药物的敏感性。
4 沙门氏菌对β-内酰胺药物耐药性的预防
沙门氏菌耐药性问题日益严重，因此，医务工作者需要结合现实情况制定合理的用药计划，防止沙门氏菌耐药性大范围产生和传播，具体预防措施包括：首先，加强临床工作者相关培训，并引导其全面掌握抗生素使用相关原则，严格按照各类抗菌药物的使用方式开展工作，把握抗菌药物的临床症状以及特点，根据患者实际症状选择合理的抗菌药物，进一步提升临床药物效果。其次，需根据药效学、药动学制定给药方案，临床上根据药学特点将抗菌药物分为时间依赖型杀菌剂以及浓度依赖型杀菌剂，其中时间依赖型杀菌剂的主要特点是无首次接触效应，并且药物浓度在最小抑菌浓度能够有效杀灭细菌，而当药物浓度加大时并不能有效增加药物抗菌活性[12]。浓度依赖型的特点是存在首次接
触效应以及较长抗生素后效应，给药时间为每天1～2次为宜。再次，在实际应用过程中需要明确病原菌，并选择窄谱抗生素，结合实际情况选择最佳给药途径，严格控制使用剂量，保证药物效果。最后，需要加强细菌耐药性监测工作，并全面掌握耐药菌种类以及细菌耐药性相关形式，为临床合理用药和奠定基础。
焊接国家标准近年来针对β-内酰胺类抗菌药物的研究成果较为丰富，但在临床应用过程中，部分医护人员对抗菌药物的不合理应用，导致了患者机体产生大量耐药菌株，降低抗生素的作用，影响患者疾病康复，成为医学界面临的重大难题。因此，需要医务工作者和患者个人对抗生素的合理使用高度重视，从而在一定程度上为研发低毒、高效的抗生素创造有利条件。
综上，细菌的耐药问题已成为医学难题，随着养殖业的不断发展，动物源细菌耐药问题日益严重，其耐药性通过食物链传递给人源致病菌，在一定程度上对人类生存健康以及生活质量造成严重影响，因此需要加强动物源以及人源致病菌耐药情况的监测，同时保障抗菌药物的合理使用，避免耐药性的提高，为丰富和完善细菌耐药性分子流行病学奠定坚实基础。
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24中国处方药 第19卷 第1期·综述·
RNA干扰（RNA interference， RNAi），又称为转录后基因沉默（PTGS），是指将与目标mRNA对应的同源双链RNA注入细胞内可使目标基因不表达或表达水平下降，1995年Su Guo和 Ken Emphues首次发现，1998年Andrew Fire和Craig Mello首次正式提出。他们在秀丽隐杆线虫上的实验发现单链RNA沉默基因作用较弱，而注射与基因序列一致或高度接近的双链RNA 则可以高效、特异性地抑制基因表达[1]。该发现多次被Science 评为年度十大成就并于2006年获得诺贝尔生理学或医学奖。RNAi技术的发现打开了一个新的研究领域，它既是一项伟大的科学发现，同时也是一种新技术的发明——使用RNAi技术我们能够特异性敲低或沉默特定基因，对生物的基因进行调控，因此它被广泛应用于遗传病、传染性疾病及恶性肿瘤的领域[2-3]。而RNAi真正临床意义的实现，需要通过外源性可编码的siRNA （small interfering RNA）即小干扰RNA介导。
万科深蓝
siRNA又称短干扰RNA或沉默RNA，是由19～25个碱基对组成的双链寡核苷酸。它在体内与RNA诱导沉默复合物（RISC）结合并介导靶mRNA的切割断裂，从而抑制致病蛋白的表达，将疾病扼杀在“摇篮”中[2]。由于绝大部分基因都能够设计出对应的siRNA，可以一次转染单个基因也可以同时对应多
个基因，大大扩展了“可用药”的生物靶点数量[4]，RNAi疗法因此成为探索基因功能及实现靶向的重要技术。
然而siRNA的高度不稳定和体内无处不在的核酸酶限制了它的临床应用。如何保证siRNA的体内稳定并将其安全高效地递送至正确的靶器官/组织以完成有效的细胞摄取，成为困扰研究者的首要障碍。为解决递送难题十多年来人们投入数十亿美元并开展了大量临床试验，现已取得令人满意的阶段性成果[4-5]。美国Alnylam公司的研究人员发现，利用LNP（脂质纳米粒）技术以及GalNAc（N-乙酰半乳糖胺）配体修饰技术能够很好解决siRNA药物的靶向递送问题[6]。含有可电离的阳离子氨脂质及PEG化类脂的LNP可高效包载siRNA并通过静脉注射方式给药，是目前公认的RNAi疗法“金标准”，广泛应用于学术研究和新药开发[4，7]。
总部位于美国麻省剑桥市的Alnylam成立于2002年，它与Arbutus Biopharma和赛诺菲旗下Genzyme合作开发的siRNA 药物patisiran的脂质体制剂ONPATTRO，利用干扰肝脏甲状腺素转运蛋白的合成遗传性转甲状腺素蛋白淀粉样变性 （hereditary transthyretin amyloidosis， hATTR）的1或2期多发性神经病变 （hATTR-PN）[8]。hATTR-PN是一种由甲状腺素运载蛋白（TTR）介导的常染体显性遗传病，病因为肝脏中TTR基因的突变造成蛋白质四聚体不稳定，导致单体错误折叠而聚集形成TTR淀粉样蛋白原纤维（ATTR）并在周围神经、心脏和其
Patisiran脂质体ONPATTRO发展及临床应用
李和文1，潘弘2，甘莉3＊
[1艾伟拓（上海）医药科技有限公司，上海 200122；2辅必成（上海）医药科技有限公司，上海 201203；
3上海应用技术大学，上海 201418]
【摘要】 获得诺贝尔奖的RNA干扰技术无疑是令人兴奋的重大发现，但RNA类药物存在诸如稳定性差、难以靶向递送等问题限制了其应用。美国Alnylam制药和赛诺菲共同开发的新药patisiran脂质复合物注射液于2018年获批上市遗传性转甲状腺素蛋白淀粉样病变，成为首个siRNA药物的成功临床应用。本文从该产品的处方、作用机制、临床试验及市场等方面进行分析，对ONPATTRO的开发及药效做一简要综述。
【关键词】 siRNA脂质体；Onpattro；阳离子脂质辅料；遗传性转甲状腺素蛋白淀粉样病变
Progress and clinical applications of the ONPATTRO®， a type of siRNA lipid complex injection LI He-wen*， P AN Hong， GAN Li. *AVT （Shanghai）Pharmaceutical Technology Co.， Ltd， Shanghai 200122， China.
【Abstract】 The RNA interference technology that won the Nobel Prize is undoubtedly an exciting major discovery， but the shortage of RNA drugs such as poor stability and difficult target delivery li
mits their clinical application. The new drug “patisiran lipid complex injection” jointly developed by Alnylam Pharmaceuticals and Sanofi was approved by FDA in 2018 for the treatment of hereditary transthyretin amyloidosis and became the first successful clinical application of siRNA drug. This article introduces and analyzes Onpattro from four aspects： formulation， technology， clinical advantages and market conditions， and makes a brief review of the development alone with clinical applications of this first-in-market siRNA liposome injection.
【Key words】 siRNA liposome； Onpattro； Ionizable cationic lipids； Hereditary transthyretin amyloidosis
＊通信作者：甘莉，Email：*******************
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