⼼包积液是⼀种较常见的临床表现，是⼼包疾病的重要体征之⼀，可由多种病因造成。⼼包积 液在⼼脏压塞症状之前，单凭体检确诊很困难，有时也易于其他疾病相混淆。就此话题，在2020年长城会⼼肌与⼼包疾病论坛中，江苏省⼈民医院周蕾教授对⼼包积液的诊断和鉴别诊断
进⾏了详细解读，⼀起来看看吧。
⼼包积液病理⽣理及病因
正常⼼包可有10~50 ml的⾎浆渗出液，起到润滑作⽤。当病理过程导致液体吸收减少或⽣成增加，则会形成⼼包积液。
⼼包积液根据起病情况分为急性、亚急性、慢性；根据⼼超半定量测定⼼包液性暗区分为少量
⼼包积液（<10 mm）；中量⼼包积液（10~20 mm）；⼤量⼼包积液（>20 mm）。根据分布情
况分为环形和局灶；根据性质分为渗出液和漏出液。
⼀. 病理⽣理机制
正常⼼包腔的平均压⼒接近零或低于⼤⽓压，吸⽓时呈轻度负压，呼吸时近于正常。
出现急性纤维性⼼包炎或少量积液时并不引起⼼包内压⼒增加，⼀般不影响⾎流动⼒学，可以 不处理。
⽽当液体迅速增加，⼼包⽆法伸展以适应其容量的变化，⼼包腔内压⼒急骤上升，引起⼼脏受压，⼼脏舒张期充盈受阻，静脉压⼒增⾼，最⾼⼼排量降低，⾎压下降，构成急性⼼脏压塞的
临床表现。
⼆. 病因
⼼包积液的病因分为感染和⾮感染两类，感染因素中常见的包括病毒感染、细菌感染（结核分 枝杆菌最为多见）；⽽真菌感染和寄⽣⾍感染⾮常罕见。
⾮感染因素中，⾃⾝免疫因素较为常见，包括系统性⾃⾝免疫和⾃⾝炎症性疾病；肿瘤因素中
多见转移瘤；以及代谢性疾病。此外，⾮感染因素中还包括创伤性和医源性因素、药物相关性
江苏公路信息网因素、淀粉样变性、主动脉夹层、先天性部分或全部⼼包缺如等。
⼼包积液的诊断
⼀. 症状
症状与⼼包积液发⽣的速度有关：快速增加的⼼包积液症状明显；缓慢出现的⼼包积液患者耐 受性好。
呼吸困难是最突出的症状，压迫⽓管和⾷管时可产⽣⼲咳、声⾳嘶哑及吞咽困难。
⾮特异性症状包括咳嗽、虚弱、乏⼒、发热和⼼悸等。
⼆. 体征
视诊、触诊⽰⼼尖搏动弱，叩诊有⼼脏浊⾳，界向两侧扩⼤，听诊⼼⾳低⽽遥远；体循环淤⾎
最为多见，表现为奇脉、颈静脉怒张、肝⼤、腹⽔及下肢⽔肿等。其中，⼼⾳遥远、颈静脉怒张、动脉压下降为⼼脏压塞三联征。
三. ⼼电图
⼼包积液⼼电图表现为除aVR导联以外的其他导联ST段呈⼸背向下抬⾼，随后ST段回到基线，出现T波低平及倒置。随积液增加出现QRS低电压，⼤量积液渗出时可见电交替或窦性⼼动过速。
四. ⼼脏超声（主要诊断⽅法）
⼆维超声⼼动图较简单易⾏，迅速可靠。⼼超见液性暗区即可明确诊断，表现为右⼼房及右⼼室舒张期塌陷，吸⽓时右⼼室内径增⼤，左⼼室内径减少，室间隔左移等。
⼼超显⽰⼼包积液量：极少量(A)，少量(B)，中等(C)，⼤量(D)
⼼包压塞的⼼超表现：A图，右房游离壁舒张晚期塌陷（中)、放⼤（右）与舒张早期对⽐（左）；B图，右室在舒张早期塌陷（中)，及M超表现（右），与收缩期对⽐（左）；C图，在⼆尖瓣和三尖瓣
⾎流频谱观察到明显呼吸变化。
五. X线及CT
（1）X线检查：对纤维蛋⽩性⼼包炎诊断价值不⼤，对渗出性⼼包炎有⼀定的价值，可见⼼影向两侧扩⼤，尤其是在肺部⽆明显充⾎现象⽽⼼影显著增⼤是⼼包积液的有⼒证据，可区别于⼼⼒衰竭。鼯猴
（2）CT有利于观察局灶性积液并精确液体量。
⼀般情况下，⼼包厚度>4 mm被视为⼼包液体量异常。如果出现增厚并增强怀疑炎症。如果出现增厚和钙化，考虑缩窄性⼼包炎的可能。
⼼包液不同的衰减值（HU)可以提⽰⼼包积液的性质，O~20 HU提⽰普通积液；>20 HU提⽰有蛋⽩质/出⾎；负HU值提⽰乳糜性⼼包积液；HU很⾼提⽰⼼包内造影剂泄漏（例如主动脉夹层破裂）；⼼包内有空⽓提⽰⼼包积⽓。
六. MRI
有利于观察局灶性积液并精确液体量。
可评估⼼脏的其余部分，如⼼肌组织（⽔肿、梗塞、炎症、纤维化）、⼼肌/瓣膜功能、⾎流变化。
⼼包厚度>4 mm被视为⼼包液体量异常，如果增厚并增强，怀疑炎症。
具有不同权重的序列的组合，可得出有关积液性质的信息，提⽰⼼包积液性质。
七. 其他
PET/CT可发现实体肿瘤和淋巴结；⼼包镜及⼼包活检有助于明确病因。
⼋. ⼼包穿刺
适⽤于⼼脏压塞和未能明确病因的渗出性⼼包炎患者。
检查项⽬包括⼀般⽣化、细胞学检测、聚合酶链反应（PCR)、微⽣物学检测，有利于明确⼼包积液的性质。
⼼包积液诊治流程
⼼包积液的鉴别诊断
1、特发性⼼包炎（病毒性）
（1）临床表现：多为低热，⽆其他系统受累表现；很少表现为⼤量⼼包积液和⼼包填塞；多为病毒感染，⾃限性。家族聚集发病率约为10%；很少导致缩窄性⼼包炎；复发率约30%。
（2）实验室检查：20%的病例抗核抗体（ANA）阳性；抗⼼脏抗体阳性；定量PCR技术（RNA和DNA)可以鉴别。
（3）反应：短期使⽤⾮甾体类消炎药、秋⽔仙碱和IL-1受体如anakinra疗效好。对IL-1受体如anakinra和rilonacept反应良好。
2、结核性⼼包炎
患者多有结核病史，表现发热、盗汗、体重下降等表现；球蛋⽩>40 g/L，外周淋巴细胞
<10×109/L；直接结核试验阳性；30%的病例有，但部分⾸发表现为结核性⼼包积液。⼼超提⽰⼤量⼼包积液，常为分隔状稠厚⼼包积液；CT和/或MRI常提⽰⼼包增厚。⼼包积液培养或PCR可确定为结核杆菌，患者对抗结核有效。
3、⾃⾝免疫性疾病
⾃⾝免疫性疾病占急性⼼包炎病因的2%~7%，占复发性⼼包炎病因的10%；最为常见的风湿免疫系统疾病包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、⼲燥综合征、炎症性肌病、硬⽪病和⾎管炎。
魔法米路米路患者⼀般会出现多系统损伤，如关节痛、⽪疹、肾功能异常或蛋⽩尿、低热或⾼热，并且多种⾃⾝抗体呈阳性。⾮甾体类消炎药、强的松和⾃⾝免疫疾病相关对这类患者有效。
4、⾃⾝炎症性疾病
面罩共鸣
患者常表现为⾼热，也有腹膜炎、关节痛、肌痛、⽪疹等症状，还可表现为⼤量⼼包积液和⼼包填塞，易发展为缩窄性⼼包炎。实验室检查常缺乏特征性⾎清学标志物。
5、恶性⼼包积液
恶性⼼包积液占所有⼼包积液病例的5.1%~7.0%。患者易出现⼤量⼼包积液，甚⾄⼼包填塞（发⽣率较低）；⾎和/或⼼包积液肿瘤标志物可能升⾼；⼼包积液中可到脱落细胞；胸⽚、CT、PET和MRI提⽰纵隔增宽和肺部肿块等癌症影像学改变。
⼼包填塞时需⼼包穿刺和⼼包腔内注射抗肿瘤药物，如乳腺癌导致恶性⼼包积液需⼼包内注射卡铂，继续原发肿瘤。
6、放射相关⼼包积液
放射相关⼼包炎分为急性和迟发性（最迟15~20年），与放疗剂量有关。患者可以表现为急性⼼包炎
、⼼包积液和缩窄性⼼包炎，多与纵隔部位放疗有关，并且容易发展为缩窄性⼼包炎，出现⼼包填塞时需进⾏⼼包穿刺。
7、⼼脏损伤后综合征
asp投票系统⼼脏损伤后综合征属于免疫介导的病理过程，包括⼼包炎症综合征、⼼肌梗死后⼼包炎、⼼包切开术后综合征和创伤后⼼包炎（医源性或⾮医源性）。
内蒙古民族大学学报患者⼼脏损伤后出现排除其他原因的发热、⼼包源性胸痛、⼼包摩擦⾳、⼼包积液、CRP增⾼5条中的⾄少2条，即可诊断。
病例分享
⼀. 基本情况
患者男，40岁，咳嗽伴发热4⽉余，4⽉余前出现咳嗽伴发热，咳⽩⾊黏液样痰，⽆咯⾎、胸痛，伴腹胀、下肢⽔肿1⽉。病程中患者诉疲劳、⼼悸、劳⼒性呼吸困难。⽆特殊既往史。
体检显⽰⾎压80/40 mmHg，呼吸频率40次/分，⼼率102 次/分，嗜睡，⽆⾔语不清、定向障碍。睑结膜苍⽩，⽆黄染。下肢⽔肿及膝。双肺可闻及湿啰⾳。⼼⾳弱，⽆额外⼼⾳、杂⾳。腹软，肝脾肿⼤，肠鸣⾳正常。
胸部X线⼼超
