「利尿剂抵抗」怎么办？8招教你轻松应对！
2020-06-17原创：医学界医生站
大家在临床上经常会遇到这样的问题：在长期使用利尿剂心力衰竭患者的过程中，随着药物剂量的增加利尿效果会越来越差。这种现象就是我们常说的「利尿剂抵抗」。
什么是「利尿剂抵抗」？
唐斯
目前的评价指标为：①滤过钠排泄分数（FENa）<0.2%；②尿钠<50mmol/L；③尿Na+/K+<1.0。
➤理想的利尿目标：0.5-1.0 ml/kg/h
➤常规利尿剂剂量：呋塞米＜80 mg/d
➤最大剂量利尿剂：呋塞米＞160 mg/d
网络生僻字约25~30%的心衰患者会发生利尿剂抵抗。尤其在中度或中度心衰患者，利尿剂抵抗的发生率更高。利尿剂抵抗可与慢性心衰患者的总病死率以及因猝死或泵衰竭导致的死亡有独立相关性。 为什么会出现「利尿剂抵抗」？
1. 肾功能不全：如肾前性急性肾衰竭或药物所致的急性肾功能不全；
2. 利尿剂到达肾小管障碍：包括肠道吸收利尿剂障碍、严重的肾小管病变等；
3. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活：远端小管和近端小管对钠重吸收增加；
景竣海4. 药物相互作用：如阿司匹林等非甾体抗炎药与利尿剂合用导致利尿效果下降；
5. 低蛋白血症：袢利尿剂在体内需与蛋白结合才能发挥生物学作用；
6. 低钠血症：低钠血症引起远曲小管钠盐转运减弱或高醛固酮血症，引起钠潴留；
7. 食物影响：如高钠饮食，此外利尿剂与食物同服将导致吸收减少。
如何应对「利尿剂抵抗」？
8大招式！请各位收好！
1. 合并症，积极去除诱因
寻合并症，特别是肾功能不全；纠正低血压、低氧血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低蛋白血症、感染等，尤其注意纠正低血容量。
针刀2. 调整利尿剂方案
增加襻利尿剂剂量；使用托拉塞米等其他襻利尿剂或新型利尿剂；联合使用≥2种利尿剂，例如合用噻嗪类利尿剂、螺内酯（IIa）、托伐普坦等。托拉塞米是一种高效利尿剂，其利尿效果是呋塞米的2-4倍；其半衰期比呋塞米长，为3.5小时，每天可只用1次（长效）；口服生物利用度80%-90%，高于呋塞米（50%），口服和非肠道给药疗效几乎相同；极少出现“利尿剂抵抗”现象；主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较呋塞米高；肾功能不全时血和尿中半衰期不变，而呋塞米则延长。EVEREST、TACTIC等研究显示，急性失代偿性心衰早期使用托伐普坦，可明显减轻体质量，增加液体负平衡，缓解淤血症状，无明显短
期和长期不良反应。
3. 持续静脉使用襻利尿剂（IIa）
静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应用可避免因为襻利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。
4. 提高血浆渗透压
可使用白蛋白、甘露醇、高张盐水。Turagam等介绍了一种在顽固性心力衰竭存在利尿剂抵抗时的简单方案，即联合应用呋塞米及甘露醇静脉滴注。该方案的起始剂量为20%甘露醇250ml+呋塞米100mg，持续静滴以使尿量达到30 ml/h以上，必要时可剂量加倍。初步研究结果表明，这一方案利尿效果确切，不易导致肾功能损害及低钠血症。
SMAC-HF研究中给予的高张盐水方案是每日2次1.4%-4.6%的高张盐水150ml+呋塞米250mg静滴。高张盐水浓度在血钠浓度＜125 mEq/L、126-135 mEq/L、＞135 mEq/L患者中分别为4.6%、3.5%和1.4%-2.4%，但总容量不变。
5. 联合静脉滴注小剂量多巴胺
其利尿效果尚存在争议，原则上可以尝试小剂量多巴胺联合，若无反应则应尽快停用。我国心衰指南指出，应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或重组人利钠肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注，但益处不明确（Ⅱb，B）
6. 加用糖皮质激素，例如泼尼松（1 mg/kg/d）
7. 使用重组人脑利钠肽（rhBNP）
脑利钠肽能增强利尿剂的利尿排钠作用，而不降低肾小球滤过率；并且抑制呋塞米对RAAS的激活。
郑州轻工业学院图书馆8. 超滤（IIa）
我国新版心衰指南建议：高容量负荷如肺水肿或严重外周水肿，且存在利尿剂抵抗的患者可考虑超滤（Ⅱa，B）。难治性容量负荷过重合并以下情况时可考虑肾脏替代（Ⅱa，C）：液体复苏后仍然少尿；血钾>6.5 mmol/L；pH值<7.2；血尿素氮>25mmol/L，血肌酐>300 mmol/L。
2018 ESC晚期心衰立场声明对超滤时机的建议是：晚期充血性心衰患者应早期开始超滤，不必等到应用大剂量利尿剂或利尿剂无效。
整理自：吉林大学中日联谊医院、吉林省心血管病研究所杨萍教授在第五届冠心病学科交叉暨介入大会（CMIT2019）上的演讲
