某化⼯⼚于1999年6⽉创办，企业注册资⾦为58万元，建筑⾯积：1000多平⽅⽶，职⼯25⼈，产品有⽆⾊促进剂、洗⾐粉、过氧化甲⼄酮、过氧化苯甲酸叔丁酯。
企业建有⼀个南北向4开间单层砖混结构的⽣产⼚房和其他辅助⽤房。⽣产⼚房内设3个车间：东⾯⼀间是过氧化甲⼄酮车间，西⾯⼀间是过氧化苯甲酸叔丁酯车间，中间两间是洗⾐粉车间。过氧化甲⼄酮车间为⼀统开间，只有南⾯⼀扇双开门，西⾯靠南墙有⼀过 道与其他车间相通，合成、过滤、配制、包装等均在这⼀开间内，没有任何隔离。过氧化甲⼄酮(MEKP)和过氧化苯甲酸叔丁酯(TBPB)车间的⼚房及⼯艺设备系⾃⾏改造、安装，均未经具有化⼯专业资质的单位设计和施⼯安装。 2002 年1⽉3⽇07：30，过氧化甲⼄酮车间1号釜开始⽣产第⼀批号产品。08：30，2号釜开始⽣产第⼆批号产品。当天上午回收来的lO桶(250kg)不合格过氧化甲⼄酮(退货产品)临时堆放在邻间的洗⾐粉车间内。约12：00，2号釜开始⽣产第五批号产品。此时，
在配制作业点上有2l桶 (525kg)半成品，在合成釜西侧地⾯⼿推车上有275kg成品。12：25左右，运料
⼯袁某看到2号釜加料⼝冒出⼤量橘黄⾊烟雾并冲出料液，瞬间燃烧爆炸，⼤约15min后，洗⾐粉车间发⽣更猛烈的爆炸，除西⾯过氧化苯甲酸叔丁酯车间外，整个⼚房坍塌，造成过氧化甲⼄酮车间当班的4名作业⼈员死亡。
三、事故原因
1．直接原因
(1)操作不当使合成釜内物料剧烈反应导致冲料，在釜外发⽣可燃性⽓液夹带物产⽣静电⽕花引起可燃性混合⽓体燃烧爆炸。
(2)车间结构不合理，从⽽使可燃性混合⽓体燃烧爆炸导致车间内存有的约800kg过氧化甲⼄酮成品和半成品发⽣持续燃烧。
(3)临时堆放在邻间的10桶不合格过氧化甲⼄酮遇爆炸和持续燃烧，产⽣分解，发⽣更猛烈的爆炸。
2．间接原因
(1)某化⼯⼚车间⼚房及⼯艺设备均未经具有化⼯专业资质的单位设计和施⼯安装，不具备危险化学品⽣产的基本条件。
(2)企业没有相应的安全⽣产管理制度和操作规程，没有事故应急救援预案。⼤部分作业⼈员没有经过危险化学品安全培训教育，对突发事故应急处理能⼒差。
(3)政府有关基层组织和职能部门监管不⼒，对辖区内危险化学品⽣产企业存在的问题和严重事故隐患没有给予有⼒的监督和及时查处。
问题：
l.每起事故分析时，都分析直接原因和间接原因，怎样区分于直接原因和间接原因。
2．这起事故结案归档材料应包括哪些资料。
参考答案：
1.按照《企业职⼯伤亡事故调查分析规则》中的有关规定，属于下列情况者为直接原因：
(1)机械、物质或环境的不安全状态：见GB 644l—1986附录A中A．6不安全状态。
(2)⼈的不安全⾏为：见GB 6441 1986附录中A中A．7不安全⾏为。
属下列情况者为间接原因：
(1)技术和设计上有缺陷——⼯业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、⼯艺过程、操作⽅法、维修检验等的设计、施⼯和材料使⽤存在问题。
(2)教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识。
(3)劳动组织不合理。
(4)对现场⼯作缺乏检查或指导错误。
(5)没有安全操作规程或不健全。
(6)没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不⼒。
(7)其他。pgd678
2．按照《企业职⼯伤亡事故调查分析规则》中的有关规定，这起事故结案归档材料如下：
(1)职⼯伤亡事故登记表。
大峡谷组曲(2)职⼯死亡、重伤事故调查报告书及批复。
(3)现场调查记录、图纸、照⽚。
三部六病(4)技术鉴定和试验报告。
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(5)物证、⼈证材料。
(6)直接和间接经济损失材料。
(7)事故责任者的⾃述材料。
(8)医疗部门对伤亡⼈员的论断书。
大小头(9)发⽣事故时的⼯艺条件、操作情况和设计资料。
(10)处分决定和受处分的⼈员的检查材料。
(11)有关事故的通报、简报及⽂件。
(12)注明参加调查组的⼈员姓名、职务、单位。
