胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy ，PD ）80余年历史，而腹腔镜胰十二指肠切除（lapa⁃
roscopic pancreatoduodenectomy ，LPD ）有二十余年
历史，无论开放或腹腔镜模式的操作，翻转和牵拉动作可能长时间和反复挤压肿瘤，增加肿瘤细胞脱落、通过门静脉系统进入循环，引起外周血循环肿瘤细胞（circulating tumor cell ，CTC ）数量增加［1-3］，术后肝转移、复发的发生率较高［4-5］。 从肿瘤手术学角度而言，要达到肿瘤根治目的，同时应遵循无瘤操作原则。而无瘤技术的实施，首要是遵循肿瘤No-touch 不可挤压原则。有报道指出，在开放的PD 术中使用No-touch 技术［6］，术中有更低的肿瘤细胞检出率［7-8］，术后早期复发率更低、生存时间更长。 LPD 是腹部高难度手术之一，对手术技巧、团
队配合等要求较高，从手术学角度而言，术者更多关注如何缩短手术时间、减少出血、提高手术安全性［9］，而在操作中不得不进行翻转、牵拉动作。
如何做到LPD 手术实现No-touch 原则，尽可能实现在肿瘤隔绝之前不挤压或少挤压肿瘤？作者
团队通过不断探索、改进、优化LPD ，手术路径和技术细节，从2019年3月起开展原位腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreatoduodenectomy in situ ），作者团队认为这是一种可以实现No-touch
肿瘤手术学理念的手术方法，于2020年10月在《中华外科杂志》首次报道该术式及临床应用效果［10］，现将该术式的技术细节报告如下。
1
术前评估
1.1
手术适应症
原位LPD 手术适应证与开腹手术基本一致，包括：①胰头部肿瘤；②胆总管下段肿瘤；③十二指肠肿瘤；④壶腹部肿瘤；⑤慢性肿块型胰腺炎不能排除恶变者。 其中，针对胰头癌，参考胰腺癌可切除状态评估（胰腺癌NCCN2021.1版），选取“可切除胰腺癌”病例：
①动脉：肿瘤未触及腹腔干（celiac artery ，CA ）、肠系膜上动脉（superior mesenteric artery ，SMA ）和肝总动脉（common hepatic artery ，CHA ）。
②静脉：肿瘤未触及肠系膜上静脉（superior
mesenteric vein ，SMV ）和门静脉（portal vein ，PV ），或侵犯但未超过180°，且静脉轮廓规则。肿瘤可切除性的判断建议MDT 专家讨论后决定。
谭志健
主任医师，教授，硕士生导师
原位腹腔镜胰十二指肠切除术
谭志健，沈展涛，黄有星，陈桂豪，陈彦辰，仇成江，刘一峰，吴祥，张生，刘张苑珠，朱春宝，钟小生*
广东省中医院大外科主任肝胆胰外科学科带头人，中华医学会广东省肝胆胰外科学分会副主任委员，广东省医学会肝胆胰外科学会胰腺微创学组组长，广东省临床医学会肝胆胰外科专业委员会副主任委员，中国抗癌协会胰腺专业委员会胰腺微创学组委员，《岭南现代临床外科杂志》副主编。
擅长肝胆胰外科疾病的诊断和手术，是国内著名胰腺微创专家。2016年创建国内首个胰腺微创诊治中心，2015年9月开展中国首例联合肠系膜上静脉部分切除、重建的腹腔镜胰十二指肠切除术，在专业界首创“谭氏三步法动脉入路”和“原位腹腔镜胰十二指肠切除术”，
建立了国内胰腺微创“金牌团队”，胰腺微创手术在数量、质量处于国际先进水平。2016年“3D 腹腔镜
胰十二切除术”获全国普外科视频大赛冠军。2020年10月“原位腹腔镜胰十二指肠切除术”获“中华外科金手指”全国总决赛冠军。
doi ：10.3969/j.issn.1009⁃976X.2021.02.004中图分类号：R657.5文献标识码：A
基金项目：广东省中医院院内专项面上项目（YN2018ML01）作者单位：广东省中医院胰腺中心，广州510120*通信作者：钟小生，Email ：********************
·手术详解·
对于合并以下危险因素的可切除胰腺癌患者，建议先开展新辅助化疗：①较高水平的血清
CA199；②较大的胰腺原发肿瘤；③广泛的淋巴结转移。
2020年中国抗癌协会胰腺癌专业委员会《中国胰腺癌综合诊治指南》推荐术前CEA（+）、CA125（+）、CA199≥1000U/ml的可切除胰腺癌患者接受2-4个疗程的新辅助化疗［11］。
1.2术前精准检查
建议CT薄层增强扫描结合三维重建、超声内镜评估肿瘤局部血管侵犯程度，推荐CT和（或）MR评估肿瘤远处转移，对于临床高度怀疑远处转移但CT和（或）MR未证实的患者，推荐PET⁃CT或PET⁃MR扫描，或可以转移灶活检，必要时行腹腔镜探查。
影像学诊断的基本原则：①完整：显示整个胰腺；②精细：至少层厚1.5mm薄层扫描，必要时层厚0.75mm；③动态：动态增强；④立体：多轴面重建，全面了解胰腺周围毗邻关系，肝动脉是否变异，PV是否受理，特别强调要注意胰十二指肠下动脉（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）、空肠动脉第一支（the first jejunal artery，JA1）、SMA关系，以及胰腺钩突形态和分型。
1.3术前减黄
（1）术前进行胆道引流解除梗阻性黄疸的必要性存在争论［8］，尚无明确的术前减黄指标，推荐MDT讨论后综合判断。（2）高龄或全身状态较差的患者，若梗阻性黄疸时间较长，合并胆道感染，推荐术前行减黄；胰头癌可能联合血管切除重建的患者，推荐术前积极减黄。（3）术前拟行新辅助的梗阻性黄疸患者，推荐首先进行减黄。此外，还需要进行手术难易程度评估。
2手术策略与流程
借鉴《三十六计》“共敌不如分敌，敌阳不如敌阴”的策略作为指导思想，采取中间结合左后入路。可以说，原位LPD的开展，既是肿瘤手术学理念的落实，也是技术认知和操作习惯的改变，其中涉及相关局解特点的再认识、操作流程的重新设计，技术细节摸索和掌握等多方面。
2.1手术策略
通过原位解剖SMV、SMA主干及分支，可避免过度翻转、牵拉操作带来对肿瘤的挤压，关键点是调整IPDA解剖、显露的位置，PV属支处理的 时机。
如何调整IPDA解剖、显露的位置？采用中间、左后结合入路。
如何调整PV属支处理的时机？当动脉血供完全离断后，随即结扎、切断PV属支。
2.2手术流程（图1）
先不做Kocher游离，通过优先原位解剖SMV、SMA主干及分支，离断入胰和出胰血管，离断淋巴管，隔绝肿瘤，最后再移动胰头十二指肠区域，进行整体切除［12］。
入胰血管解剖与处理：胃右动脉断扎、胃十二指肠动脉（gastroduodenal artery，GDA）结扎、SMA 主干解剖显露与IPDA解剖断扎、钩突血管解剖断扎、胰颈断扎（阻断来自胰体尾部的动脉血供）。
出胰血管解剖与处理：胰十二指肠上前、上后、下前、下后静脉，以及胃结肠静脉干、胰头与右结肠静脉属支。
最后步骤以Kocher手法游离、切除，移除病灶。3手术操作
3.1初步处理
腹腔镜下探查：包括肝脏、腹腔转移情况探查和胰下缘SMV探查。切除胆囊，悬吊肝脏（必要时联合悬吊胆囊床），暴露肝十二指肠韧带及肝门。大网膜切除、打开胃结肠韧带，在胰下缘探查胰颈与SMV之间隙，断扎Henle干。距离幽门3-5cm断胃，胰腺上缘解剖CHA予以悬吊，解剖胃左动静脉、肝固有动脉、GDA，断扎胃右动静脉，离断肝总管，探查是否存在变异的右肝动脉，结扎离断GDA，完成NO7，8，9，12组淋巴结清扫。胰腺上缘解剖显露出PV主干。结肠上区，胰腺下缘解剖SMV至分叉处。胰颈后方、向上游离显露SMV⁃PV主干，打通胰颈后方隧道，离断胰颈，剪开、离断胰管。
3.2入路选择：中间结合左后入路（图1）
3.2.1中间入路离断SMV小属支，悬吊脾静脉（splenic vein，SpV）建立暴露。于SMA主干正前方、
大约11点方位，纵行切开SMA右侧半之血管鞘，必要时进入鞘内。解剖范围上至SMA根部右侧，下达SMV分叉处，左侧到SMA右侧半鞘外；右侧紧靠SMV左侧，甚至到达SMV背侧胰腺组织。于SpV背侧断扎钩突血管弓。部分病例可能解剖出SMA分支（IPDA或JA1），可以通过后续的左后入路解剖识别IPDA与JA1属于共干或非共干作
图1手术流程的示意图注：SMA ：肠系膜上动脉；SMV ：肠
系膜上静脉；IPDA ：胰十二指肠下动脉；JA1：空肠动脉第一支；IPDV ：胰十二指肠下静脉
出分别处理（图2）。3.2.2
左后入路
将横结肠系膜向头侧平展悬吊
（图3），先于横结肠下区右侧，打开十二指肠水平段腹侧融合筋膜，解剖、显露SMV 主干及第一支空肠静脉（the first jejunal vein ，JV1），断扎胰十二指
肠下静脉（inferior pancreaticoduodenal vein ，IPDV ）（图4）。横结肠下区左侧，离断空肠起始部，断扎空肠系膜血管，以8号导尿管悬吊肠系膜远端血管轴—“谭氏悬吊”（图5），往右上牵引以建立左后暴露空间（图6），既解放术者左、右手，又利于解剖SMA 的背侧结构，尤其可在非旋转、不挤压状态下，原位解剖、精准处理IPDA 。
反向Kocher 游离胰头十二指肠与下腔静脉间隙，并显露左肾静脉（left renal vein ，LRV ）。由下而上解剖显露JA 1、追踪SMA 主干、IPDA ，此时容易分辨IPDA 与JA1的关系，可靠断扎IPDA （图7）。在SMA 左后侧角度，胰头钩突完全离断，并清扫NO.14组淋巴结。
至此，入胰动脉血供已经完全离断。
于结肠上区，随即解剖、断扎PV 属支（图8），游离切除病灶。
本中心在临床实践中体会到前方中间与左后侧的入路结合，其可行性和优势在于，不仅仅可原位解剖、显露SMA 和IPDA ，避免血管过度牵拉、移
图2中间入路的术中照片注：SMA ：肠系膜上动脉；SMV ：
肠系膜上静脉；UpA：钩突动脉；SpV ：
脾静脉
图3
将横结肠系膜向头侧平展悬吊
图4注：IPDV ：胰十二指肠下静脉；SMV ：肠系膜上静脉；JV ：空
肠静脉
图5核心区暴露-谭氏悬吊注：①创立有效的咽喉解剖空
间；②识别IPDA 和JA1
的关键
图6
核心区暴露-谭氏悬吊：往右上牵引，扩大角度，建
立左后暴露空间
注：AA ：腹主动脉；SMA ：
肠系膜上动脉
位导致损伤和出血。
中间入路，显露SMA 分支，可能是IPDA ，或是
JA ，需要在左后侧角度进一步解剖、识别；而左后侧入路，也难以解剖、处理钩突动脉。因此两者结
南京秦淮区通报1例核酸阳性合，则利于扬长避短。3.2.3
消化道重建
采用经典Child 吻合方式，胰
腺消化道吻合采用放射状胰管-空肠黏膜吻合，留置胰管内导管，胆肠吻合采用可吸收缝线缝合。胃空肠吻合采用直线切割闭合器重建，可吸收缝线关闭胃肠共同开口。关闭空肠起始部系膜裂孔及横结肠系膜开口，放置引流管，取出标本，完成手术。
4小结
作者团队提出原位LPD 手术流程和方法具有以下创新点：①理念创新：符合肿瘤手术No-touch 原则；②技术创新：包括暴露技术创新，关键区域入路和解剖技巧创新。
采取动脉优先、中间结合左后入路，在不翻转、不牵拉胰头十二指肠区域的情况下，分别解剖、离断
入胰和出胰血管，最后再移动胰头十二指肠区域，进行整体切除，达到不接触和隔绝肿瘤的效果，以实现No-touch 肿瘤手术学理念。
原位LPD 意义：①符合肿瘤学手术原则：血供控制前不翻动、不挤压肿瘤；②提高手术安全性：原位解剖并识别SMA 、IPDA 、钩突动脉；③钩突全
系膜彻底切除：利于胰头癌根治性切除、淋巴脂肪神经彻底清扫；④LPD 的原位切除可实现流程的标准化。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。
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考
文
献
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图7左后入路的术中照片：沿JA 解剖追踪SMA 主干，解剖、断扎IPDA 注：SMA ：肠系膜上动脉；JA ：空肠动脉；IPDA ：胰十二
何新指肠下动脉
内肋管图8解剖、断扎PV-SMV 属支注：PV ：门静脉；SMV ：肠系
膜上静脉；SPDV ：胰十二指肠上静脉；IPDV ：
胰十二指肠下静脉
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笔式绘图机腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pan⁃
creatoduodenectomy ，LPD ）是最困难的腹腔镜手术之一，手术流程复杂、学习曲线长。自1994年Gagner 报道第一例LPD 以来，其发展已经历25年。近10年来，LPD 在我国发展尤为迅速，100例以上的中心估计超过20家，总例数居国际遥遥领先。临床研究表明，LPD 在手术时长、术后并发症发生率、近期肿瘤学疗效等与传统开腹手术相当，而在术中出血量、平均住院时间及患者术后疼痛感等方面更具优势。
目前，LPD 的基本手术程序与开腹手术相仿，包括经典路径（静脉优先）、动脉优先入路、钩
突优先入路等，其共性是首先游离胰头与十二指肠区域，这有可能造成对肿瘤的挤压，从而导致肿瘤细胞脱落沿血液播散。有鉴于此，广东省中医院胰腺外科中心谭志健和钟小生教授团队从肿瘤学角度思考，对如何遵循肿瘤No-touch 原则，设计了一种全新的原位LPD 手术方式。该团队通过临床解剖学研究和不断地临床探索，改进、优化LPD 手术路径和技术细节，采用中间、左后结合入路，即：不行Kocher 游离胰头与十二指肠，首先原位解剖SMV 、SMA 主干及分支，离断入胰和出胰血管，离断淋巴管，隔绝肿瘤，最后再移动胰头十二指肠区域，进行整体切除。该手术入路的重点与难点是IPDA 的解剖和显露，这一
关键技术通过谭氏悬吊完成——谭志健、钟小生教授团队灵活运用各种手段，先将横结肠系膜向头侧平展悬吊，再以8号导尿管将肠系膜血管向右上方悬吊，从而获得左后视角，以从容处理IPDA 。
原位腹腔镜胰十二指肠切除术这一全新的手
术方式，关键在于“原位”和“No-touch ”，下一步将通过多中心的临床研究，统计并分析其远期疗效，希望能通过手术方式的改进以造福罹患壶腹部或胰头恶性肿瘤的患者。
闵军，医学博士，主任医师，博士生导师中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科教授
中华医学会外科学分会肝脏外科学组委员、中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会委员、中国抗癌协会胆道肿瘤微创分会常委、中国医药教育协会肝胆胰外科专业委员会常务委员、广东省医师协会肝胆外科医师分会常务委员、广东省抗癌协会胰腺癌专业委员会副主任委员、广东省医学会外科学分会委员，广东省医学会肝胆胰外科分会委员、广东省医疗行业协会肝胆胰外科分会常委、广东省肝脏病学会胆胰分会副主任委员、广东省健康管理协会胰腺病分会副主任委员、广东省医学教育协会普外科专业委员会常务委员
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《原位腹腔镜胰十二指肠切除术》述评
闵军
