文章编号：1001-8689(2020)11-1153-08某三甲医院9年间血培养分离细菌的分布及耐药谱分析徐红云刘春林陈弟余林赵珠马众仙龙湖波杨宝瑞王筱棽杨文波刘畅张唤 (云南省第二人民医院检验科，昆明 650021)
摘要：目的分析某三甲医院血培养的细菌分布以及体外药敏结果，提供临床合理使用抗菌药物的依据。方法回顾性调查云南省第二人民医院2010年1月—2018年12月，住院及门诊送检血培养标本分离培养及药物敏感试验的结果，采用WHONET5.6软件对血培养分离到细菌的分布及药敏结果进行统计分析。结果共检出细菌2163株，其中革兰阴性杆菌1379株(63.8%)，革兰阳性菌710株(32.8%)，真菌74株(3.4%)。在革兰阴性菌中，以大肠埃希菌为主48.1%，其次是肺炎克雷伯菌16.0%以及甲型副伤寒沙门菌11.4%；而革兰阳性菌以凝固酶阴性葡萄球菌61.0％为主，其次是金黄葡萄球菌16.1%及屎肠球菌5.6%；真菌以白假丝酵母35.1%、近平滑假丝酵母菌20.3%及热带假丝酵母菌17.6%为主，在真菌中检出组织胞浆菌1例；检出率前3位的科室是ICU16.2%、肿瘤科15.0%及创伤中心14.4%。药敏结果显示，耐碳青酶烯酶的肺炎克雷伯菌(CRKP)检出率13.6%，耐碳青酶烯酶的大肠埃希菌(CREC)检出率0.3%，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别为64.9%和36.7%；耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌(CRAB)73.6%，耐碳青霉烯类的铜绿假单胞菌(CRPA)47.8%，耐甲氧西林金黄葡萄球菌(MRSA)检出率38.6%；而检出前几位的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及金黄葡萄球菌对常用的抗菌药物存在较高的耐药率，特别是产碳青霉烯酶(KPC)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)株及 耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的耐药率较高，产酶株与非产酶株细菌的耐药率存在较大差异(P＜0.01)，甲型副伤寒沙门菌除对常用的抗菌药物具有较高的敏感性。结论血培养标本中主要细菌是革兰阴性杆菌，不同细菌对抗菌药物的耐药性存在较大差异，对不明原因发热或疑似血流感染的患者抗菌药物使用之前进行血培养和体外药敏试验，对临床诊治血流感染及合理选用抗菌药物具有重要意义。
关键词：血流感染；血培养；病原菌；药敏试验
中图分类号：R978.1 文献标志码：A
Distribution and drug resistance spectrum of bacteria isolated
from blood culture during nine years in a tertiary hospital Xu Hong-yun, Liu Chun-lin, Chen Di, Yun Lin, Zhao Zhu, Ma Zhong-xian, Long Hu-bo, Yang Bao-rui,
Wang Xiao-shen, Yang Wen-bo, Liu Chang and Zhang Huang
(Department of Laboratory Medicine, the Second People's Hospital of Yunnan Province, Kunming 650021) Abstract Objective To analyze bacterial distribution and drug sensitivity results in blood culture of patients with bloodstream infections in a top three hospital, and provides the basis for clinical rational use of antibiotics. Methods We retrospectively surveyed the results of blood culture
isolation and drug sensitivity test in patients with bloodstream infections from January 2010 to December 2018 in Yunnan Second People's Hospital. The distribution of pathogens and drug susceptibility results were statistically analyzed using WHONET 5.6 software. Results A total of 2,163 strains of bacteria were detected, including 1,379 Gram-negative bacilli (63.8%), 710 Gram-positive bacteria (32.8%), and 74 fungi (3.4%). Among the Gram-negative bacteria, Escherichia coli was 48.1%, followed by Klebsiella pneumoniae 16.0% and Salmonella paratyphi A 11.4%. Gram-positive bacteria were mainly coagulase-
收稿日期：2019-11-21
作者简介：徐红云，女，生于1964年，主任技师，研究方向：临床微生物检验和耐药监测，E-mail:*****************
血流感染(bloodstream infections ，BSI)是一种严重的全身感染性疾病，是病原微生物进入血流引起的播散感染，主要病原微生物包括细菌、真菌及病毒等，常为重症疾病，可导致菌血症、败血症和脓毒血症，严重者可引起休克、播散性血管内凝血(DIC)、多脏器功能衰竭甚至死亡[1]。随着广谱抗菌药物的广泛使用、介入性操作的不断增加及糖皮质激素等药物的不合理应用，BSI 的发病率及病死率逐年上升，了解BSI 病原微生物分布及其耐药状况，早期诊断和适当的抗微生物对降低发病率和病
死率至关重要，本研究对某院2010—2018年BSI 病原微生物分布及耐药率进行分析以提供临床诊治参考。1 材料及方法1.1 菌株来源
收集2010年1月—2018年12月期间，云南省第二人民医院门诊及住院患者送检的血培养标本，剔除同一患者重复送检分离的重复菌株及污染菌株(单份培养瓶出现凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌、芽孢杆菌属、丙酸杆菌属的细菌，污染可能，多份血液标本检出，应该结合临床)，对于双瓶报阳生长凝固酶阴性葡萄球菌，与临床沟通需要进一步做药敏试验的纳入统计[2]。1.2 仪器与试剂
法国生物梅里埃公司的BacT Alert 3D 240全自
negative staphylococci 61.0%, followed by Staphylococcus aureus 16.1% and Enterococcus faecium 5.6%. The fungus was mainly composed of 35.1% of Candida albicans , 20.3% of Candida parapsilosis , and 17.6% of Candida tropicalis . One case of histoplasma was detected in the fungus. The top three departments in the detection rate were 16.2% in ICU, 15.0% in oncology, and 14.4% in trauma center. The drug susceptibility results showed that the detection rate of K. pneumoniae (CRKP) against carbapenemase was 13.6%, and the detection rate of Escherichia coli (CREC) resistant to carbapenemase was 0.3%. The detection rates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae of β-lactamase (ESBLs) were 64.9% and 36.7%, respectively. The carbapenem-resista
nt Acinetobacter baumannii (CRAB) was 73.6%, the carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa (CRPA) was 47.8%, and the detection rate of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) was 38.6%. The detection of the first few Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae , Acinetobacter baumannii , and Staphylococcus aureus had a high resistance rate to commonly used antibiotics, especially carbapenemase (KPC). The extended-spectrum β-lactamase (ESBL) strain and methicillin-resistant Staphylococcus (MRS) had higher resistance rates, and the resistance rates of enzyme-producing strains and non-producing strains were significantly different (P <0.01). Salmonella paratyphi A had higher sensitivity to commonly used antibacterial drugs. Conclusion The main pathogens of bloodstream infection patients were Gram-negative bacilli, and the resistance of different pathogens to antimicrobial agents was quite different. Blood culture and in vitro susceptibility test before antibacterial use in patients with unexplained fever or suspected bloodstream infections were of great significance for clinical diagnosis and treatment of bloodstream infections and rational selection of antibacterial drugs.
Key words Bloodstream infection ; Blood culture; Pathogenic bacteria; Drug sensitivity test
动血培养系统、VITEK Compect 2 全自动微生物分析系统及布鲁克MicroFlex 全自动质谱鉴定仪系统进行菌株鉴定，配套的需氧培养瓶(FA)、厌氧血培养瓶(SN)、儿童培养瓶(PF)，革兰阴性细菌鉴定卡(
GN)、革兰阴性菌药敏卡(AST GN14)、革兰阳性细菌鉴定卡(GP)、革兰阳性菌药敏卡(AST GP67)等。药敏纸片为英国Oxoid 公司产品，血琼脂平板、麦康凯平板及水解酪蛋白胨琼脂平板等为郑州安图生物公司，所有试剂均在有效期内使用。1.3 细菌鉴定及药敏试验
细菌分离及鉴定严格按2016年《全国临床检验操作规程》(第4版)的规范进行，药敏试验方法采用自动化仪器法或K-B 纸片琼脂扩散法进行，采用改良Hodge 试验确证产碳青霉烯酶菌株的表型，所有药敏结果参照美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准判读[3]。1.4 质量控制
质控菌株为金黄葡萄球菌(ATCC25923)、大肠埃希菌(ATCC25922)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)、肺炎克雷伯菌(ATCC700603)、粪肠球菌(ATCC29212)及白假丝酵母(ATCC14053)等均来源于国家卫生健康委临床检验中心。1.5 数据分析
应用WHONET5.6软件及SPSS13.0进行统计分
析，耐药率的比较采用χ2检验进行，P＜0.05有统计学差异。
2 结果
2.1血培养分离细菌分布
2010年1月—2018年12月共检出细菌2163株，其中革兰阴性杆菌1379株(63.8%)、革兰阳性球菌710株(32.8%)及真菌74株(3.4%)；分离前10位的细菌是大肠埃希菌30.7%(663/2163)、凝固酶阴性葡萄球菌20.0%(433/2163)、肺炎克雷伯菌10.2%(221/2163)、甲型副伤寒沙门菌7.23%(157/2163)、金黄葡萄球菌5.3%(114/2163)、鲍曼不动杆菌3.3%(72/2163)、铜绿假单胞菌2.1%(46/2163)、屎肠球菌1.89%(40/2163)、阴沟肠杆菌1.5%(33/2163)、粪肠球菌1.3%(29/2163)；检出少见真菌马尔尼菲篮状菌(3株)及组织胞浆菌(1株)，详见表1。
2.2血培养分离细菌的科室分布金葡菌
BSI病原菌分布前10位的科室是ICU 20.6%、门诊科室7.5%、血液科6.6%、消化科6.2%、肝胆科6.1%、肾内科5.4%、儿科4.9%、普外三科4.4%、创伤中心4.1%及感染科3.3%；BSI病原菌检出率居前10位的科室是ICU 16.2%、肿瘤科15.0%、创伤中心14.5%、门诊科室12.8%、肝胆科12.2%、普外一科10.9%、泌尿科10.8%、神经外科10.7%、心外科10.%及普外三科10.3%，详见表2。
2.3葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率
耐甲氧西林金黄葡萄球菌(MRSA)的检出率38.6%(44/114)，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率65.4%(283/433)；MRSA和MRCNS 对庆大霉素、利福平、环丙沙星、左氧氟沙星和红霉素等抗菌药物的耐药率远高于甲氧西林敏感的金黄葡萄球菌(MSSA)和甲氧西林敏感凝固酶阴性
葡萄球菌(MSCNS)，未发现对万古霉素、替加环素及利奈唑胺耐药的葡萄球菌，详见表3。
2.4肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率
血培养优势的肠杆菌科细菌大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌，其产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株的检出率分别是64.9%(430/663)和36.7%(81/221)，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(C R K P)的检出率为13.6%(30/221)，而耐碳青霉烯类大肠埃希菌(CREC)的检出率仅为0.3%(2/663)，产酶株与非产酶株细菌的耐药率存在较明显差异，甲型沙门菌
表1 2010年—2018年血培养阳性病原菌的种类及构成比Tab. 1 Distribution of the pathogens in blood culture from 2010
to 2018
病原菌株数构成比/%革兰阴性杆菌137963.75大肠埃希菌66348.08
肺炎克雷伯菌22116.03
甲型副伤寒沙门菌15711.39
鲍曼不动杆菌72 5.22
铜绿假单胞菌46 3.34
阴沟肠杆菌33 2.39
黏质沙雷菌27 1.96
产酸克雷伯菌27 1.96
奇异变形菌17 1.23
伤寒沙门菌血清型21 1.52
洋葱伯克霍尔德菌16 1.16
嗜麦芽窄食单胞菌110.80
产气肠杆菌90.65
鲁氏不动杆菌70.51
成团泛菌60.44
弗氏地柠檬酸杆菌60.44
马耳他布鲁菌50.36
脆弱拟杆菌30.22
其他革兰阴性杆菌30 2.18革兰阳性球菌71032.82凝固酶阴性葡萄球菌43360.99
金黄葡萄球菌11416.06
屎肠球菌40 5.63
粪肠球菌29 4.08
肺炎链球菌23 3.24
中国专利信息中心缓症链球菌17 2.39
咽峡炎链球菌12 1.69
无乳链球菌70.99
血链球菌70.99
鹑鸡肠球菌30.42
化脓链球菌30.42
星座链球菌星座亚种30.42
唾液链球菌20.28
中间链球菌20.28
产单核细胞李斯特菌20.28
厌氧消化链球菌属20.28
其它革兰阳性球菌13 1.83真菌74 3.42白假丝酵母2635.14
tt近平滑假丝酵母1520.27
热带假丝酵母1317.57
船舶
光滑假丝酵母912.16
无名假丝酵母4 5.41
马尔尼菲篮状3 4.05
克柔假丝酵母2 2.70
新生隐球菌1 1.35
组织胞浆菌1 1.35
对常用的抗菌药物有较高的敏感率，如氨苄西林94.90%(149/157)，左氧氟沙星96.82%(152/157)，头孢曲松95.54%(150/157)，头孢他啶及头孢吡肟均为100%的敏感率，详见表4~5。2.5 非发酵菌对对抗菌药物的耐药率
血培养分离的病原菌中优势非发酵菌鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌中，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)检出率73.6%(53/72)，耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌检出率47.8%(22/46)，多重耐药菌株与非耐药菌株之间的耐药率存在明显的差异，详见表6。3 讨论
研究显示，美国住院患者菌血症发生率5.9%，所致死亡率15.6%[4]，而我国的文献报道，医院获得性BSI 病死率为26.8%，普通住院患者BSI 的病死率为20.7%[1]，由于侵袭性诊疗技术、激素、免疫抑制剂及广谱抗菌药物的广泛使用，使BSI 的发生率逐年增高、而且耐药性也不断增加[5]，同时BSI 的病原菌分布及耐药性因地区不同存在一定的差异，早期明确诊断对于及时BSI ，降低病死率具有重要意义，
表3 葡萄球菌对抗菌药物的耐药率(%)
Tab. 3 Susceptibilities of Staphylococcus spp. to selected antimicrobial agents(%)
抗菌药物
金黄葡萄球菌
P
凝固酶阴性葡萄球菌
P
MRSA(n =44)MSSA(n =70)MRCNS(n =283)
MSCNS(n =150)R
S R S R S R S 青霉素G 100.00082.8617.14＜0.01100.00078.0022.00＜0.01苯唑西林100.0000100.00＜0.01100.0000100.00＜0.01庆大霉素77.2722.738.5782.86＜0.0122.2677.38 2.0089.33＜0.01利福平65.9125.00 1.4397.14＜0.0116.6183.39 2.6794.67 ＜0.01环丙沙星79.9420.45 5.7190＜0.0160.7833.227.3392.67＜0.01左氧氟沙星79.5420.457.1492.86＜0.0163.2536.757.3392.67＜0.01复方磺胺甲噁唑27.2772.725.7174.290.85439.5860.4246.6753.330.155克林霉素84.0915.9144.2955.71＜0.0162.9037.1044.0050.67＜0.01红霉素90.91 4.5554.2944.29＜0.0192.587.4273.3326.67＜0.01利奈唑胺0100.000100.00NA 0100.000100.00NA 万古霉素0100.000100.00NA 0100.000100.00NA 替加环素
100.00
100.00
NA 0
100.00
100.00
NA 注：R ：耐药，S ：敏感，NA ：不适用；P <0.01：有统计学差异
表2 血培养阳性病原菌来源科室分布及检出率Tab. 2 Distribution and detection rate of pathogens from
blood culture
科室标本数细菌株数检出率/%构成比/%ICU 274644616.2420.62门诊科室126516212.81 7.49血液科1867143 7.66 6.61消化科2192135 6.16 6.24肝胆科107713112.16 6.06肾内科1370116 8.47 5.36儿科9854105 1.07 4.85普外三科9179410.25 4.35创伤中心6098814.45 4.07感染科7027110.11 3.28中医科153367 4.37 3.10心脏外科5796010.36 2.77泌尿科5375810.80 2.68神经内科123951 4.12 2.36呼吸科108546 4.24 2.13神经外科4014310.72 1.99普外一科3854210.91 1.94肿瘤科2533815.02 1.76其它16个科室
4124
267
6.47
12.34
而血液细菌培养是诊断BSI 的可靠方法，对于BSI 的诊断、、病情评估及预后具有重要意义，同时BSI 的细菌分布及其的药物敏感试验，对临床早期合理使用抗菌药物具有重要指导作用。本次调查了本院9来血培养分离到的细菌分布及抗菌药物耐药状
况，检出的细菌以革兰阴性杆菌63.8%为主，其次是革兰阳性球菌32.8%及真菌3.4%，革兰阴性杆菌前5位的是大肠埃希菌48.1%、肺炎克雷伯菌16.0%、甲型副伤寒沙门菌11.4%、鲍曼不动杆菌5.2%及铜绿假单胞菌3.3%，在革兰阴性菌中居第三位的是甲
87.2%(157/180)的甲型副伤寒沙门菌，11.7%(21/180)伤寒沙门菌血清型，仅1.1%(2/180)为乙型副伤寒沙门菌，来自曹阳等[10]的包括云南省等7个省的监测报告显示，虽然自1990年我国的伤寒副伤寒发病率有所下降，但甲型副伤寒沙门菌的流行趋势在全国流行区域逐渐扩大，甚至超过伤寒成为感染优势菌；孔庆芬等[11]报告的云南玉溪地区3年分离到413例甲型副伤寒沙门菌，本次调查甲型副伤寒沙门菌感染居前与之相同；同时也与2010年初本院陆续收治云南某高校30余名甲型副伤寒沙门菌感染有关。革兰阳性菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌61.0%、金黄葡萄球菌16.1%、屎肠球菌5.6%、粪肠球菌4.1%及肺炎链球菌3.2%，我院血培养中革兰阴性菌检出率高于革兰阳性菌，与国内文献报道的病原菌分布基本相同[12]，革兰阳性菌中居首位的是凝固酶阴性葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌是人体
皮肤正常菌，是血培养最常见的污染菌之一，所以血培养检出凝固酶阴性葡萄球菌需要鉴别是污染还是感染，综合分析患者临床症状、体征、患者感染的高危因素，如侵入性的操作，置管等临床因素，是否双瓶报阳、报阳的时间等实验室信息，只有排除污染或
表5 CRKP 与非CRKP 对抗菌药物的耐药率(%)
Tab. 5 Antimicrobial susceptibility results of CRKP and non-CRKP (%)
抗菌药物CRKP(n =30)非CRKP(n =191)P R S R S 哌拉西林100.00051.8348.17＜0.01头孢哌酮/舒巴坦
93.33
6.672
7.7562.83＜0.01哌拉西林/三唑巴坦100.00031.4162.30＜0.01阿莫西林/克拉维酸100.00025.6559.69＜0.01头孢他啶100.00039.2759.16＜0.01头孢曲松100.00049.2150.79＜0.01头孢吡肟901025.6572.25＜0.01氨曲南96.67 3.3340.315
8.64＜0.01亚胺培南100.000083.77＜0.01美罗培南96.67 3.33083.24＜0.01阿米卡星86.6713.3316.7582.72＜0.01庆大霉素901030.8968.59＜0.01环丙沙星93.33 6.672
9.3268.06＜0.01左氧氟沙星
93.33
6.67
26.18
72.25
＜0.01
注：R ：耐药，S ：敏感，NA ：不适用；P <0.01：有统计学差异
表4 优势肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率(%)
Tab. 4 Susceptibilities of Enterobacteriaceae bcteria to elected antimicrobial agents(%)
抗菌药物
大肠埃希菌
P
此事必有蹊跷肺炎克雷伯菌
P ESBL(n =430)非ESBL(n =233)ESBL(n =81)
非ESBL(n =140)R
S R S R%S R S 哌拉西林89.070.7020.660.52＜0.0197.53027.1470.71＜0.01头孢哌酮/舒巴坦12.5662.79 1.2994.85＜0.0127.1634.570100.00＜0.01氨苄西林/舒巴坦70.93 3.9543.7831.76＜0.0180.2500100.00＜0.01哌拉西林/三唑巴坦 9.7782.09 5.1587.120.03634.5745.6814.2983.57＜0.01头孢唑林100.00017.1745.06＜0.01100.00034.2933.57＜0.01头孢他啶37.6761.16 6.0194.42＜0.0170.3725.9324.2975.00＜0.01头孢曲松100.000 7.7292.70＜0.01100.00022.1477.86＜0.01头孢吡肟20.4777.91 3.0096.57＜0.0139.5054.322079.29＜0.01氨曲南57.2142.56 4.2994.85＜0.0179.0118.5221.4378.57＜0.01厄他培南0100.00 0.8699.140.0540100.0024.2975.710.125亚胺培南0100.00 0.8699.140.0540100.0021.4276.43＜0.01美罗培南0100.00 0.43100.000.055098.7620.7179.29＜0.01阿米卡星 0.9398.37 0.8699.140.919 9.8888.8919.2979.290.064庆大霉素53.7244.6531.7668.24＜0.0155.5641.9820.7179.29＜0.01妥布霉素23.7249.30063.52＜0.0129.6329.630100.00＜0.01环丙沙星62.3334.4220.1777.25＜0.0149.38
43.2122.8677.14＜0.01左氧氟沙星59.3038.1418.8879.83＜0.0138.2756.7922.8677.14＜0.01复方磺胺甲噁唑
64.42
35.58
52.79
46.78
＜0.0154.32
45.68
22.86
77.14
<0.01
注：R ：耐药，S ：敏感，NA ：不适用；P <0.01：有统计学差异毛老虎
型副伤寒沙门菌，与张丽丽等[6]及刘德华等[7]的报道相同，而非其他文献报道的铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌[89]；本次调查共检出沙门菌180株，其中
