简要病史：_____________ _____________ _______ ______ ___________
___ __________ _____________ ______ _______ ___________
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外 科 内 科
皮肤______________________ 心脏：心率_____/分 心律__ _
淋巴______________________ 杂音：部位____ 时期______
颈________________________ 响度____ 性质______
甲状腺____________________ 传导_____
其他： 肝脏：剑下____ 性质____
耳 左____________________ 肋下____ 性质_____
右____________________ 脾脏：_________ 性质_____
鼻_______________________ 胸透（必要时做）：铁布衫
咽_______________________ 心电图（必要时做）：
B 超（必要时做）：
体检小结：
盐城市学生体质健康检测卡片（一）
校名______________班级____________ 是否能参加素质项目测试 是 否
姓名_________________________ 月经初潮、首次遗精 □
已=1 未=0 不能回答=9
省名______________ ______ □□ 身高(厘米) □□□.□
片名______________________ □ 坐高(厘米) □□□.□
中国人民解放军总政治部省会=1 苏南=2 苏北=3 高校=4 体重(公斤) □□□.□
点校代码 □□ 胸围(厘米) □□□.□
检测序号 □□□□ 脉博（次/分） □□□
民族 父 _____ 母 _____ □□ 收缩压（毫米/汞柱） □□□
城乡 城=1 乡=2 □ 舒张压（毫米/汞柱） □□□
性别 男=1 女=2 □ 肺活量(毫升) □□□□
握力（公斤） □□.□
出生日期_____年____月____日 50米跑(秒) □□.□
检测日期_____年____月____日 立定跳远(厘米) □□□
实足年龄 □□ 仰卧起坐(次/分) □□□
班主任签名_____________ 斜身引体（次） □□□
裸眼视力 左 □.□ 引体向上(次) □□
右 □.□ 50米×8往返跑 ___分___秒___光州惨案
800米跑 ___分___秒___
串镜校正 左 正片___负片__ 1000米跑 ___分__秒___
右 正片___负片___ 折算成秒 □□□.□
屈光不正 左 □
右 □
正常=0 近视=1 远视=2 其它=3 坐位体前屈(厘米) □□□.□
货币基金组织 俯卧背起 (厘米) □□.□
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龋齿├┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
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郭根山 d □ D □
m □ M □
f □ F □
主测签名_____________
