《Journal of Neuroimaging.》杂志2020年1月10日在线发表美国University of Washington的Bonm AV , Ritterbusch R , Throckmorton P , Graber JJ .撰写的综述《胶质瘤诊治中临床影像的诊断难题。Clinical Imaging for Diagnostic Challenges in the Management of Gliomas: A Review.》（. doi: 10.1111/jon.12687.）
神经影像学在胶质瘤患者的管理中起着至关重要的作用。虽然常规的磁共振成像(MRI)仍然是标准的成像方式，但它往往不能充分指导作出临床决策。需要一种非侵袭性策略来可靠地鉴别低级别和高级别的胶质瘤，确认胶质瘤的重要分子特征，选择合适的靶区进行活检，勾画手术或放射外科的靶区，以鉴别肿瘤进展(TP)和假性进展(PsP)。最近的一项进展是在标准化MRI上识别T2/液体衰减反转恢复失配信号（ T2/fluid-attenuated inversion recovery mismatch sign）来识别异柠檬酸脱氢酶突变星形细胞瘤（ isocitrate dehydrogenase mutant astrocytomas）。然而，为了应对其他挑战，神经肿瘤学家正越来越多地转向先进的成像模式。弥散加权成像方法包括弥散张量成像（ diffusion tensor imaging）和弥散峰度成像（diffusion kurtosis imaging ）可以帮助勾画肿瘤边界和更好的组织结构的可视化。 灌注成像包括使用钆（gadolinium）或纳米氧化铁（ ferumoxytol ）对比剂的动态增强MRI，以帮助分级以及鉴别肿瘤进展(TP)和假性进展(PsP)。正电子发射断层摄影是一种测量肿瘤代谢的有效方法，它与肿瘤的分级有关，并能在适当的条件下鉴别肿瘤进展(TP)/假性进展(PsP)。磁共振波谱可以通过其化学成分来识别组织，可以区分肿瘤进展(TP)/假性进展(PsP)，可以识别2-羟基戊二酸等分子特征。最后，酰胺质子转移成像测量细胞内蛋白含量，可用于确认肿瘤分级/进展及鉴别肿瘤进展(TP)/假性进展(PsP)的。
在活检或切除手术前，以及放化疗后有新的影像学改变时，神经肿瘤学专家通常会面临诊断困境。当发现肿块时，根据位置不同，临床医生必须在观察、活检(及活检靶区)或重复切除手术之间做出选择。这个决定可能是困难的，需要考虑病变的程度和重要皮层的受累程度，是否肿瘤被怀疑是高级别或是低级别，以及肿瘤的分子特征(如果这些特征可以通过放射影像学确认)。标准的磁共振成像(MRI)有时足以解决这些难题，例如，当有一个明显的增强边缘提示有高级别肿瘤。然而，情况并非总是如此，例如，间变性星形细胞瘤并不总是增强，但如果它们具有野生型异柠檬酸脱氢酶(IDH)，则可能被认为是高级别肿瘤。因此，高级的成像模式已成为分级、选择活检部位和预测分子特征的重要辅助工具。
弹道学报
后的影像学改变使临床医生面临着鉴别肿瘤进展(TP)和假性进展(PsP)的任务。假性进展相当常见，在最大的对208例的研究中，估计发生率为31%，更常见的是O[6]-甲基鸟嘌呤- DNA甲基转移酶(MGMT)甲基化肿瘤。甲基化肿瘤预后较好，对放疗和烷基化化疗的DNA损伤更为敏感。假性进展被认为是反映更强有力的反应，与较长的无进展生存期(PFS)相关，而肿瘤进展则预示着较差的预后。值得注意的是，后的活检很少只显示进展或假性进展，三分之一的活检显示两者的混合，没有明确的病理定义。神经肿瘤放射影像学评估(RANO)标准相较MacDonald标准有显著改善，但在临床实践中常常不足以指导决策，特别是在区分肿瘤进展/假性进展方面[参见Chukwueke等对神经胶质瘤神经肿瘤放射影像学评估(RANO)标准的历史和挑战的总结]。后MRI改变导致的周围不确定性可能造成延迟或有效化疗的不恰当终止，不必要的手术干预，以及对患者及其家属的心理压力。在这篇综述中，我们将总结，在上述情况下，临床医生如何使用先进的成像模式来指导作出决策。
标准MRI的诊断线索
标准MRI在放射后不能可靠地鉴别假性进展（PsP）和肿瘤进展（TP），除非有新的
底部剪力法病灶明显地超出以前的放射领域之外，而这不是常规直接在复查中可以获得的。例如，假性进展（PsP）在MRI上表现为液体衰减反转恢复(FLAIR)信号增强伴肿块占位效应，与典型的高级别胶质瘤特征难以区分。一项针对321例患者的系统分析后MRI系统分析最初的11个具体特征的大型研究发现，只有室管膜下强化对肿瘤进展（TP）具有预测作用，其特异性为93%，而敏感性仅为38%。
在之前，标准MRI上的一种特定模式值得讨论，因为它在处理新发现的病变时非常有用。高强度T2加权信号与低强度FLAIR信号失配，伴FLAIR高信号边缘环(图1)，T2- FLAIR失配(T2FM)对IDH突变星形细胞瘤的特异性几乎为100%。重要的是，这可能不适用于具有增强或囊性成分的肿瘤，在少突胶质细胞瘤中可以模拟这种放射影像学模式。在儿科型胶质瘤中报告了几例T2FLAIR失配（FM）的假阳性病例，这可能限制了该标记在这一人中的应用。虽然T2FM在谨慎使用下显示出很高的阳性预测值，但根据使用的标准，27%到88%的IDH突变星形细胞瘤中没有T2FM，其原因仍不清楚。
图1。T2-FLAIR失配。36岁男性，组织学证实异柠檬酸脱氢酶突变，1p19q非协同性缺失星形细胞瘤。在T2加权成像(A)上，有一个均质高信号区域具有肿块效应的迹象。在流体衰减的反转恢复(B)中，可以看到一个被高信号边缘包围的低信号。
福柯知识考古学弥散成像
扬州大学职前教育弥散加权成像(Diffusion-weighted Imaging, DWI)利用多个弥散梯度来测量水分子随机运动的幅度，定义为表观弥散系数(ADC)。对脑胶质瘤DWI/ADC的可视化检查（Visual inspection）通常不能提供有用信息，但通过定义感兴趣区域(ROI)，可以从体素的总和生成直方图。术前胶质瘤的最小表观弥散系数(ADC)值与肿瘤分级呈负相关。同样，与假性进展（PsP）相比，肿瘤进展的平均ADC比值和最大ADC值较低。值得注意的是，这些测量高度依赖于定义ROI的方法。最近，高b值 DWI（high-bvalue DWI）被用于识别细胞过多的(hypercellular)肿瘤，是无进账生存(PFS)的负面预测因子。ADC成像也是表皮生长因子受体(EGFR)扩增的标志物，而EGFR扩增与血管生成增加有关。已经有尝试使用ADC来鉴别高级别胶质瘤和低级别胶质瘤，且有一定的相关性，但发现ADC不如动态对比增强(DCE)T1加权灌注成像。
弥散张量成像(DTI)将水分子扩散的量级大小描述为平均扩散率(MD)，将三维平面上的方向性描述为部分各向异性(FA)。弥散张量成像(DTI)能做到组织结构可视化，特别是白质束。由于胶质瘤优先沿白质束迁移，与常规MRI相比，DTI在描绘受累及的实质边缘时更敏感，
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这一特点有助于手术切除的计划以及放射计划。例如，对31例患者的研究表明，DTI可以可靠地用于预测对胼胝体的侵袭。已有报道，DTI可鉴别高级别和低级别胶质瘤，特别是在肿瘤体积中测量的平均扩散率(MD)可达到91.4%的准确性。然而，在比较多种模式的研究中，灌注测量更有利于分级，多模式算法是最好的。虽然DTI假设水的弥散呈高斯（Gaussian）分布，但扩散峰态成像(diffusion kurtosis imaging, DKI)解释了脑实质高度组织结构导致水的弥散呈非高斯分布的事实。据报道，扩散峰态成像（DKI）在胶质瘤分级和Ki-67的预测方面优于DTI，而且附加的DKI能够区分IDH突变型和IDH野生型肿瘤。
不能说出的秘密
灌注成像
肿瘤新生血管与胶质瘤分级相关，与预后呈负相关。血管灌注显像常能提供分级、预后信息，并能鉴别肿瘤进展/假性进展。动态磁化率对比(DSC) MRI依赖于由于钆转运而降低的磁化率信号，并能计算ROI内的相对脑血容量(rCBV)，然后可以用几种不同的方法进行分析。一种方法是包括所有的肿瘤体素并计算平均脑血容量(rCBV)，这很简单，但可以平均得出来自肿瘤异质性的潜在重要信号。另一种方法是直方图分析，可以考虑多种测量(最小、最大、模式等)。另一种方法是，如果有一个大的数据集可用来预先验证一个截断值，
那么可以将体素阈值设置为这个值，然后以平均值或直方图的形式进行分析，以避免包含可能影响结果的健康组织。Kong等人使用直方图方法报道了rCBVmax可以被标准化到对应的对侧大脑位置，并且与假性进展相比，在肿瘤进展（TP）中显示出更高的rCBV比率，在90例患者的前瞻性队列中达到81.5%的敏感性和77.8%的特异性。其他使用类似方法的研究也发现rCBV可以鉴别肿瘤进展/假性进展，Barajas等使用平均rCBV，截断阈值为5%，而Gasperetto等人使用20%的截断值。
