学术论著
①浙江大学医学院附属第一医院PET/CT中心 浙江 杭州 310003②浙江大学医学院附属第一医院病理科 浙江 杭州 310003作者简介：梁子威，男，(1987- )，硕士，医师，从事PET-CT诊断工作。
[文章编号] 1672-8270(2020)12-0052-04 [中图分类号] R817.8 [文献标识码] A
Analysis on the 18F-FDG PET/CT and pathological features of HAC/LIANG Zi-wei, LI Pei-jie, ZHAO Kui, et al//China Medical Equipment,2020,17(12):52-55.
[Abstract] Objective: T o investigate the performance of positron emission tomography/ computed tomography (PET/CT) of hepatoid adenocarcinoma (HAC) and analyze the relevant imaging characteristics. Methods: The data of 8 patients with confirmed HAC who admitted to hospital and underwent preoperative PET/CT examination were collected retrospectively. The clinical data, serum alpha fetoprotein (APF), lesion location, maximum standard uptake value (SUV max ) and pathological histomorphology of the patients were recorded, and the relevant literature was reviewed. The biological behavior of lesion and 18F-deoxyglucose (FDG) metabolic characteristicsm were further analyzed. Res
ults: In 8 HAS patients, four patients had abdominal pain, two had chest pain, and one had no symptoms. The serum AFP levels of 7 patients increased within 41.9 ng /mL and 5330.2 ng /mL, and 3 patients among of them were over 500 ng/mL, and only that of 1 patient was within normal range (5.9 ng/ mL). Five cases located in the stomach, and two cases located in the lung, and 1 case located in the rectum. The SUV max of 8 patients was 25.2, and the minimum value of them was 4.3 and the average value of them was 12.5. The neoplasm consisted of hepatic differentiation region with or without general adenocarcinoma, and some of which were mixed adenocarcinoma. In immunophenotype: Glypican-3 (GPC-3), AFP , and hepatocyte biomarker of hepatic differentiation region showed different degrees of positivity. Conclusion: HAC is a special type of adenocarcinoma, which is similar to HCC in histological morphology and immunophenotype. Known lesions mainly located in the stomach, but also locate in the lung, liver, colorectal, etc. The increased serum AFP is an important reference indicator in diagnosing hepatoid adenocarcinoma. And the SUV max of 18F-FDG PET/CT examination is significantly higher than that of ordinary gastric adenocarcinoma and signet ring cell carcinoma.
[Key words] Hepatoid adenocarcinoma (HAC); Positron emission tomography/computed tomography(PET/CT); Alpha fetoprotein (APF); Clinical pathology; Immunohistochemistry169网
[First-author’s address] The Center of PET/CT, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310003, China.
[摘要] 目的：探讨肝样腺癌(HAC)的18F-脱氧葡萄糖(18F-FDG)PET/CT表现，分析其影像学特征。方法：收集在医院就诊的8例确诊肝样腺癌并于术前行18F-FDG PET/CT检查的患者资料，记录患者的临床资料、血清甲胎蛋白(APF)、病灶位置、最大标准化摄取值(SUV max )及病理组织形态学，并复习相关文献。分析病灶生物学行为和18F-FDG代谢特征。结果：在8例HAS患者中，症状伴有腹痛4例，伴有胸痛2例，无症状1例；血清AFP中7例患者AFP升高41.9～5330.2 ng/ml，其中3例＞500 ng/ml，仅有1例患者的血清AFP在正常范围(5.9 ng/ml)；病灶位置中5例位于胃，2例位于肺内，1例位于直肠；8例患者SUV max 为25.2，最小值为4.3，平均值为12.5；肿瘤由肝样分化区伴或不伴普通腺癌区组成，部分为混合性腺癌。免疫表型中肝样分化区磷脂酰肌醇蛋白多糖-3(Glypican-3，GPC-3)、AFP和Hepatocyte肝细胞标志物呈不同程度阳性。结论：HAC是特殊类型腺癌，组织学形态及免疫表型与肝细胞肝癌(HCC)相似，病灶部位以胃为主，位于肺、肝脏及结直肠等，血清AFP升高是肝样腺癌诊断的重要参考指标，18F-FDG PET/CT检查SUV max 显著高于普通胃腺癌及印戒细胞癌。[关键词] 肝样腺癌(HAC)；正电子发射断层扫描/CT(PET/CT)；甲胎蛋白(AFP)；临床病理；免疫组化DOI: 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2020.12.013 梁子威① 李培杰② 赵 葵①* 王国林① 王华涛① 颜 晶① 诸欢颜①
肝样腺癌的18
F-FDG PET/CT及病理特征分析
中国医学装备2020年12月第17卷第12期 China Medical Equipment 2020 December V ol.17 No.12
肝样腺癌(hepatoid adenocarcinoma，HAC)是一种罕见的发生于肝脏以外器官的特殊类型腺癌，在病理学和免疫组织化学上与肝细胞癌相似，具有高血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)的特点[1-3]。胃肝样腺癌具有侵袭性强、预后差、易发生肝脏及淋巴结转移等特点，目前已知最容易受累器官为胃，还可分布于肺、肠道、子宫和膀胱[1,4]。
多层螺旋计算机断层扫描(multi slice spiral computed tomography，MSCT)以及核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是最常用的常规影像学检查手段，但HAC因其病例数量稀少，目
前国内外关于HAC的影像学的报道尚不多见。为此，本研究对经术后病理及活检病理证实为HAC的患者术前行18F氟代脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，
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F-FDG)正电子发射断层扫描/CT(positron-emission
tomography，PET/CT)检查结果进行分析，总结其PET/CT表现，旨在探讨HAC的生物学及影像学征象，提高影像学及核医学医师对特殊类型疾病的认识。 1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2007年9月至2020年5月浙江大学医学院附属第一医院收治的8例经术后病理及活检病理证实为HAC
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中国医学装备2020年12月第17卷第12期 肝样腺癌的18F-FDG PET/CT 及病理特征分析-梁子威 等
的患者，其中男性7例，女性1例；年龄32～80岁，平均年龄(60±3.1)岁。本研究经医院伦理委员会同意，患者均签署知情同意书。1.2 纳入与排除标准
汇源果汁债务压顶
(1)纳入标准：①行手术且具有完整的临床及病理信息资料；②术前行全身PET/CT检查，且PET/CT检查和手术时间间隔≤2周；③术后病理和免疫组织证实为HAC。
(2)排除标准：①未行PET/CT检查；②仅术后行PET/CT检查；③肝脏为原发的可疑HAC。1.3 扫描设备与药物
采用德国Siemens Biograph 16型PET/CT。
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F-FDG由德国Siemens公司Eclipse加速器FDG4模块
合成，放射化学纯度＞98％。1.4 检查方法
患者检查前空腹＞6 h，检查时血糖维持在正常水平(3.0～11.0 mmol/L)，按3.7～4.44 MBq/kg体重静脉注射18F-FDG显像剂，60～90 min后采用18F-FDG PET/CT进行数据采集，扫描前5 min饮温水500～800 ml充盈胃腔。CT扫描参数：管电压120 kV、管电流150 mA，层厚5 mm；PET扫描采集时间为每个床位1.5～2 min，螺距为1.375，工作站进行处理后最终获得CT、PET及
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F-FDG PET/CT融合图像。
1.5 图像分析
分别由两位有5年以上PET/CT诊断经验的医
师单独阅片，根据18F-FDG PET/CT三维图像确定
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F-FDG异常摄取灶的位置，在病灶18F-FDG摄取最
高的横断面上勾画感兴趣区域(region of interest，ＲOI)，获得最大标准化摄取值(standard uptake value，SUV max )作为分析数据。2 结果 2.1 临床病理信息
8例胃HAC患者术前有7例患者的血清AFP升高
(41.9～5330.2 ng/ml)，其中3例＞500 ng/ml，仅有
1例患者的血清AFP在正常范围(5.9 ng/ml)。术前
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F-FDG PET/CT检查提示病灶分布为：胃5例，
肺2例(其中1例为肺及胃同时累及)，直肠1例，小肠1例，可疑脑转移1例(无病理证实)。所有患者均行相应部位病灶切除，术后病理示6例提示存在淋巴结转移，2例提示网膜及腹膜转移，2例提示脉管癌栓，1例提示神经侵犯。8例患者临床信息见表1。2.2 18F-FDG PET/CT 表现
在8例HAC的患者18F-FDG PET/CT表现中，病灶分布以胃为主(5例)，其中3例位于胃窦，1例位于胃体小弯，1例位于贲门及胃底，临床分期均为Ⅰ期；2例为肺内，均为上肺，其中1例合并小肠累及；直肠1例。病灶SUV max 范围在4.3～25.2，其中1例患者为小肠镜检提示多灶性HAC，18F-FDG PET/CT测量小肠SUV max 为2.7。
8例HAC患者肺内18F-FDG PET/CT表现中患者左肺下叶肝样腺癌18F-FDG PET/CT影像，SUV max 为25，见图1。
表1 8例肝样腺癌患者临床资料及18F-FDG PET/CT 表现
病例序号
性别年龄(岁)AFP(ng/ml)
病变位置SUV max 淋巴结转移
1男51684.0胃小弯 5.7胃周、后腹膜、肠系膜
2男62916.5胃贲门、胃底
10.9胃周3男7441.9胃窦 4.7胃周4男5557.8胃窦 5.2胃周5男325330.2右肺上叶9.1右肺门、纵膈6男6577.8左肺下叶、小肠
25.2、2.7左肺门、纵膈7男61 5.9直肠 4.3双侧盆壁、双侧腹股沟8
女
80
198
胃窦
9.2
胃周、后腹膜及肠系膜
注：表中AFP 为甲胎蛋白；SUV max 为最大标准化摄取值
注：图中A 为PET 图像；B 为CT 图像；C 为融合图像；D 为最大密度投影图像
图1 患者左肺下叶肝样腺癌18F-FDG PET/CT 影像
A B C
D
注：图中A 为PET 图像；B 为CT 图像；C 为融合图像；D 为最大密度投影图像
图2 患者胃窦肝样腺癌18F-FDG PET/CT 影像A
B
C
D
8例HAC患者胃窦肝样腺癌18F-FDG PET/CT表现，SUV max 为5.2，见图2。
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2.3 病理及免疫组化表现 2.
3.1 镜检
8例HAC患者部分大体病理及高倍镜病理。①5例胃HAC中，4例为溃疡型癌，1例为隆起型癌(位于胃窦)；②组织学分类为中-低或低分化LAUREN型，部分伴印戒细胞癌；③浸润深度中，3例为黏膜下层，2例为浆膜下层；④2例提示网膜及腹膜转移，2例提示脉管癌栓，1例提示神经侵犯；⑤2例肺HAC均为低分化腺癌为主，其中小部分鳞样分化，部分HAC样分化部分表达为HAC；⑥直肠病例1例，表现为灶性HAC分化。
在左肺下叶HAC中，SUV max 为25.2，肿瘤组织呈器官样排列，以实性、巢状为主，含有血窦结构，细胞胞浆较丰富，略呈嗜酸性，伴空泡样变，细胞核异型、核膜皱褶，可见假包涵体。在胃窦HAC中，SUV max 为5.2，肿瘤组织呈片状、粗条索状、巢状排列，区域见类似血窦结构，局灶呈腺样，胞浆较少、略嗜酸性，细胞核异型、可见核仁，见图3。
中国医学装备2020年12月第17卷第12期 肝样腺癌的18F-FDG PET/CT 及病理特征分析-梁子威 等
注：图中A 为HE 染显像(×50)肿瘤组织呈器官样排列，以实性、巢状为主，含有血窦结构；细胞胞浆较丰富，略呈嗜酸性，伴空泡样变，细胞核异型、核膜皱褶，可见假包涵体；形似肝细胞性肝癌；B 为HE 染显像(×100倍), 免疫组化 Hepatocyte(+)、AFP(+)提示具有肝细胞分化，免疫组化CDX2(+)提示具有消化道腺体分化
图3 患者肺肿瘤病理及免疫组化图
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2.3.2 免疫组化
8例HAC患者部分大体病理及高倍镜病理中，5例胃HAC中，4例为溃疡型癌，1例为隆起型癌(位于胃窦)；组织学分类为中-低或低分化LAUREN型，部分伴印戒细胞癌；浸润深度：3例为黏膜下层，2例为浆膜下层；2例提示网膜及腹膜转移，2例提示脉管癌栓，1例提示神经侵犯。2例肺HAC均为低分化腺癌为主，其中小部分鳞样分化，部分HAC样分化部分表达为HAC；直肠病例1例，表现为灶性HAC分化。
在左肺下叶HAC患者中，免疫组化Hepatocyte(+)、AFP(+)提示具有肝细胞分化，免疫组化CDX2(+)提示具有消化道腺体分化。在胃窦肝样腺癌患者中，免疫组化Hepatocyte(部分+)，GPC-3(散在+)提示具有肝细胞分化，该肿瘤其他区域可见经典胃管状腺癌。
注：图中A 为HE 染显像(×50)，肿瘤组织呈片状、粗条索状、巢状排列，区域见类似血窦结构，局灶呈腺样，胞浆较少、略嗜酸性，细胞核异型、可见核仁；B 为HE 染显像(×100)免疫组化 Hepatocyte(部分+)，GPC-3(散在+)提示具有肝细胞分化，该肿瘤其他区域可见经典胃管状腺癌。此例为混合型胃癌，部分为肝样腺癌
图4 患者胃肿瘤病理及免疫组化图
B
A
B
EGERIA
此例为混合型胃癌，部分为肝样腺癌，见图4。
3 讨论
HAC最初于1970年被shikura等[5-6]报道，描述为促癌胎蛋白(AFP)产生的一类肿瘤。Arora等[7]在20世纪90年代提出将一类MRNA和AFP(+)，Heppar1(-)的胃腺癌分为三型，Ⅰ型为HAC，Ⅱ型为胎儿型胃肠道腺癌，Ⅲ型为传统的胃腺癌。
HAC无明显特征性临床表现，胃HAC患者临床表现与传统胃腺癌相似，主要症状为腹痛，肺内HAC 患者可表现为胸痛，部分患者无明显临床症状，仅在体检中发现血清AFP升高。本研究8例患者中，有7例
患者的术前血清AFP升高(41.9～5330.2 ng/ml)，其中3例＞500 ng/ml，仅有1例患者的血清AFP在正常范围(5.9 ng/ml)，这与Motoyama等[1]报道相符。值得注意的是，在2例血清AFP较高的患者同时伴有血癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)升高，分别为AFP 916.5 ng/ml，CEA 29.7 ng/mL和AFP 5330.2 ng/ml，CEA 9.8 ng/ml，这2例患者免疫组化均提示部分(CEA+)，而在其他未表达(CEA+)的患者中未见血CEA升高。
HAC多见于老年患者，中位年龄为63岁，男性多于女性，男女比为2.3∶1[8]。本研究的患者男女比例为7∶1，与文献报道相差较大。腺癌可原发于胃、胆囊、结肠、子宫、肺、膀胱、食管等部位，而以原发于胃(83.9%)的胃HAC最常见[9]。本研究中患者由于病例数相对较少，后续研究中会进一步分析统计。
在18F-FDG PET/CT表现及鉴别诊断中，有文献[10-13]报道胃腺癌的Ⅰ期SUV max 为3.28±1.22和4.6±2.9，而本研究患者Ⅰ期SUV max 为4.7～9.2，高于文献报道的胃非粘液性腺癌，提示有诊断差异。
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F-FDG PET/CT检查由于18F-FDG能够显示肿瘤
细胞代谢，HAC肿瘤细胞分化程度较低，具有葡萄
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糖高代谢的特点，SUV max 普遍较非粘液性胃癌高，并存着显著性差异，与Seo等[14]和郑红娜等[15]报道相似。肺内HAC较罕见，相关18F-FDG PET/CT文献报道较少，本研究2例患者SUV max 为9.1和25.2，相差较大。肺内HAC主要表现为肿瘤组织呈器官样排列，以实性、巢状为主，含有血窦结构；细胞胞浆较丰富，略呈嗜酸性，伴空泡样变；细胞核异型、核膜皱褶，可见假包涵体；形似肝细胞性肝癌。免疫组化Hepatocyte(+)、AFP(+)提示具有肝细胞分化，CDX2(+)提示具有消化道腺体分化。
HAC恶性程度很高，发病机制尚不清楚，进展迅速，本研究大部分病例发现时即伴随淋巴结转移。肺内病灶以纵膈和肺门淋巴结为主，胃HAC以胃周、后腹膜及肠系膜淋巴结为主，直肠病灶累及盆壁和双侧腹股沟淋巴结，不论是否发生转移，手术切除仍是HAC主要根治性方式。根据Wang等[16]报道，根治性切除可以延长患者生存时间，Nagai等[17]报道，HAC患者生存期为4～27个月，本研究8例患者均接受手术切除联合术后化疗，目前已有4人死亡，尚需继续随访其他患者。4 结论
HAC是一种少见的特殊类型癌，预后差、分布广泛，特征是血清AFP升高。18F-FDG PET/CT检查提示可疑胃癌、肺癌、结肠癌等伴有较高SUV max 摄取，结合血清学AFP检查及临床相关资料，排除肝原发肝细胞癌可能性后，均要考虑HAS的可能性，提示临床要尽早进行活检明确病理，因原发于胃的HAS 最常见，故应立即行胃镜检查。核医学医师应利用好18
F-FDG PET/CT检查的优势，提高对HAC的认识，做到早期发现、早诊断。
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