dxc摘要：维A酸类药物作为痤疮的一线药物，因其作用明显疗效好被称为痤疮的“特效药”，文章概述了维A酸类药物的作用机制和针对不同类型痤疮维A酸类药物的应用，不良反应以及使用过程中的因注意的问题。
关键词:维A酸；痤疮；药物9417号台风
痤疮的发病常与雄激素及皮脂腺增加、毛囊皮脂腺开口过度角化、痤疮丙酸杆菌感染及继发炎症等有关,部分还可能与遗传、内分泌障碍及情绪有关联。传统上痤疮的包括系统用药(消炎、抗菌)和局部用药。近年来，维生素A的衍生物维A酸类药物由于其具有抑制皮脂腺分泌、调控表皮细胞增殖、分化的能力, 在痤疮时被广泛使用。 1痤疮产生机制
痤疮是一种慢性的、免疫介导的累及毛囊皮脂腺单位的炎症性疾病。这种疾病通常好发于青春期[1],当性激素大量分泌，雄性激素激活皮脂腺，增加皮脂的分泌，同时引起毛囊皮脂腺导管上皮的过度角化[2]。痤疮丙酸杆菌是寄生于毛囊中的一种共生菌，在痤疮易患人的皮肤
中可以检测到不同的菌株[3]。其他微生物如金黄葡萄球菌等也可能参与了发病[4]。皮脂腺细胞、角质形成细胞和巨噬细胞中的Toll样受体)2和4能识别病原体分子模式，激活核转录因子NF-κB的表达，释放与CD4+T细胞相关的细胞因子，如Th17,和激活蛋白1,导致基质金属蛋白酶的产生[5]，如果皮脂腺产生的皮脂顺利通过毛漏斗，从毛孔排出到体表，则不会产生粉刺。但是由于皮脂腺分泌的增多，可使正常脂质中三酰甘油，被降解为二酰甘油、单酰甘油及游离脂肪酸，而游离脂肪酸有致炎的作用。这样可使皮脂腺管内寄生痤疮丙酸杆菌、表皮葡萄球菌、卵圆形糠秕孢子菌等，再加上皮脂泌出的增加，可使皮脂腺性毛囊的毛漏斗部角质增生、剥离，造成管腔狭窄、闭塞，大量的脂质不能排出皮肤外，合并细菌感染，而发生痤疮。
2维A酸作用机制
维A酸能够下调或上调各种基因的表达并干扰细胞过程。它们的作用机制是：使毛囊角质正常化；减少细胞角蛋白1、10和14、丝聚蛋白和MMPs的产生；增加细胞角蛋白7、13和19层粘连蛋白B1和IL-1的产生。其结果是减少角质细胞的粘附，有利于细胞在毛囊中的增殖和更新，诱导细胞凋亡和免疫调节[11]。异维A酸会刺激p53基因的表达，通过抑制IGF1
R/PI13/AKT/mTORC1和PPAR-γ会减少皮脂腺的脂质合成，通过激活Fox03、Fox01、TRAIL和caspase 3,使雄激素核受体失去作用，诱导皮脂腺细胞凋亡，减少脂质合成[2]陕西电视台购物频道。
3维A酸类药物种类和适用症
维A酸类药物传统分为三代。第一代为天然存在的维生素A类药物，包括全反式维A酸、异维A酸、阿利维A酸、维胺酯。第二代为人工合成的单芳香族维 A 酸，指数较第一代明显提高，主要为阿维A酯。第三代为多芳香族维A酸，具有受体选择性，不良反应更小，包括芳香维A酸乙酯、他扎罗汀、贝扎罗汀、阿达帕林。目前出现第四代药物，其中曲法罗汀为选择性的RAR-γ激动剂，美国食品与药品监督管理局分别于2014年、2019年批准其用于鱼鳞病、中重度痤疮[4];同样为RAR-γ激动剂，但目前被用于进行性骨化性纤维发育不良症
3.1全式维A酸
在溶粉刺药物中全式维A酸的疗效最好，适用于由开放性和阶台性粉刺构成的非炎性痤疮，其作用主要有以下几点：减少微粉刺的形成，加速粉刺的排出，阻止新粉刺的形成，
woc间接抗微生物，减轻炎症后素沉着。该药渗透性较强，能提高其它药物的起效时间和疗效，可使过氧化举甲酰和外用抗生素等药物更易发挥效用，因此常和其它外用药品联台应用。
3.2异维A酸
口服异维A酸是种强效的挫疮药物，外用异维A酸较口服更安全，0.05%凝胶对轻中度炎性及非炎性挫疮都有效，与口服相比，外用异维 A 酸能够改善异常的毛囊角化，但对皮脂的生成没有影响，刺激性小于全反式维酸。
3.3阿达帕林
阿达帕林是种合成的维A酸衍生物，它可调节角质形成、细胞分化、角化、抑制中性粒细胞的趋化性及花生四烯酸等炎症介质的释放，并有明显的溶粉刺和抗炎作用，此药最显著的特性是增加了化学稳定性，0.1%阿达帕林凝胶的耐受性要优于0.025的维A酸凝胶
3.4他扎罗汀
他扎罗汀最早用于银屑病现在也用于痤疮、其作用机制与维A酸类药物相似其刺激性和全反式维A酸相似，0.1%他扎罗汀凝胶好于0.025%的全反式维A酸，和阿达帕林相似但耐受性优于阿达帕林。
由于外用维A酸后，有短暂疼痛或剧痛，皮肤潮红脱屑明显、有的甚至有片状表皮剥脱、故前应与病人详细解释，以免误以为病情加剧而随意停药，用药前半小时勿洗脸，以免有时因水合作用而加重炎症反应，对局部反应特重者可减为隔日次，表皮剥脱者可暂用几天低质低效糖皮质激索以促进炎症反应消退[5]。
4不良反应
国家药品不良反应监测中心共收到异维A酸口服制剂病例报告259例，其中严重病例4例。不良反应主要累及皮肤及附件，如皮肤干燥、皮疹、瘙痒、脱屑、脱发、口唇干燥等，未见严重皮肤损害；其次为神经系统损害，包括头晕、头痛、感觉异常、嗜睡、失眠等；其他不良反应还包括肝功能异常、胃肠道反应、过敏样反应、肌肉疼痛、听力异常等。
但是值得注意的常见的不良反应是可逆转的，而且不严重。因此如果没有绝对的禁忌症，异维A酸应该是中度至重度炎症性痤疮的一线[2]。
结语
使用口服维A酸痤疮的费用，和口服抗生素联合外用药的长期相比较，研究认为使用异维A酸的成本/效益最好，因为大多数病人只需要一个疗程就能治愈[10]。尽管大家知道长期使用抗生素容易导致细菌耐药，口服抗生素痤疮的处方仍然很普遍[9]。最糟糕的是有报道使用抗生素时间超过6个月到1年或更长时间，平均331.3天。这表明，大家对合理和有限使用抗生素以避免细菌耐药性的指南和建议还是缺乏了解或是不够重视[6]。因此，我们建议当痤疮患者对其他选择没有良好反应时，应该尽早使用口服异维A酸。
参考文献:
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