李多;师英化;晋俊宇;周一博;蒋斌;于明明
令孩子惊奇的72个科学异想【摘 要】采用理论研究、实例论证等方法对煤矿安全事故致因理论进行了分析,并在此基础上提出了一套基于“多米诺骨牌”效应的因果连锁交叉理论.研究得出:流程的编制是以不安全行为理论、因果连锁交叉理论、危险源的辨识及融合为基础的,具有科学性和强大的生命力.流程可切断人的不安全行为或物的不安全状态这一块骨牌,来阻断“多米诺骨牌”效应的发生,从而有效地预防了事故的发生.同时,这也揭示了流程在安全、降本增效、员工技能和人才培养方面取得成效的原因.标准作业流程有效规范了员工的操作,提升了员工技能水平,“三违”现象和事故起数大大降低,生产效率得到了提高. 【期刊名称】《煤矿安全》
【年(卷),期】2018(049)007
【总页数】4页(P245-248)
【关键词】标准作业流程;煤矿事故;因果连锁交叉理论;危险源辨识及融合;安全高效
【作 者】李多;师英化;晋俊宇;周一博;蒋斌;于明明
【作者单位】中国矿业大学(北京)资源与安全工程学院,北京100083;中国矿业大学(北京)资源与安全工程学院,北京100083;中国矿业大学(北京)资源与安全工程学院,北京100083;中国矿业大学(北京)资源与安全工程学院,北京100083;中国矿业大学(北京)资源与安全工程学院,北京100083;中国矿业大学(北京)资源与安全工程学院,北京100083
【正文语种】中 文
【中图分类】TD79
煤炭开采由于其自身的特点决定了其高风险的特质，虽然自2003年以来，我国煤矿事故起数、死亡人数均大幅下降，但顶板、瓦斯、运输、机电、水灾、火灾等事故仍时有发生，煤矿安全生产形势依然不容乐观[1]。在煤炭生产中，怎么进一步降低事故发生率，协调安全与高效这一矛盾关系。为解决这些问题，国家能源投资集团有限责任公司（原神华集团）于2013年在全行业率先开展了《神华煤矿岗位标准作业流程》编制工作，并在神华集团所属煤矿、选煤厂试行。标准作业流程有效规范了员工的操作，提升了员工技能水平，“
三违”现象和事故起数大大降低，生产效率得到了提高[2]。流程的应用实现了生产方式由粗放式向精细化的转变，提高了作业效率，夯实了安全工作。为了在全行业全面推广应用煤矿岗位标准作业流程，提高员工作业水平和生产效率，降低事故发生率，有必要对流程编制的理论基础及取得的成效的原因作进一步研究。
1 煤矿岗位标准作业流程简介
1.1 煤矿岗位标准作业流程简介
煤矿岗位标准作业流程（以下简称“流程”）是经过长时间的经验积累而总结出的一种最安全、最高效的工作方式。按照作业步骤、作业内容、作业人员等将某项工作简洁而精炼地描述出来，并配以相应的作业标准、制度、表单等来把控作业的质量和效率，最后将作业过程中存在的危险因素以危险源及风险提示的形式给予警示[3]，即将某项工作总结出合理的工序并制定成标准，通过流程管理工具进行管理，用来指导和规范生产活动的一种工具。它的核心是以各类相应的标准、规程、制度等对作业的关键点进行量化和细化，以及在操作过程中可能出现的危险源及风险给予警示，其优点是对员工的工作前准备、工作实施过程、工作后达到效果整个环节进行更加严格、规范的规定，它能规范员工操作，达到
控制风险、提高安全管理水平的目的。
1.2 流程的应用范围及展现形式
夜光蝾螺流程应用范围广泛，基本上任何一项操作工序均可制定成作业流程。国家能源投资集团有限责任公司目前已制定有2 794条标准作业流程，基本涵盖了各主要煤炭生产岗位，这些流程根据内容分为3大应用领域：井工矿、露天矿、选煤厂，并且在每一领域内又划分为不同专业，如在井工矿领域内又划分为：采煤、掘进、机电运输、检修等专业[3]。神华煤矿岗位标准作业流程的展现形式为流程图和标准作业工单。以井工矿为例采煤类中的采煤机过断层标准作业流程标准作业工单见表1。
表1 采煤机过断层标准作业流程标准作业工单序号 流程步骤 作业内容 作业标准 作业人员 危险源及风险提示1 准备工作①收集地质资料②编制过断层措施③调整工作面①地质资料准确②截割方式、防护措施、设备维护及备件准备、组织方式、打眼放炮等事项科学、合理。③煤机司机应根据现场实际情况合理调整，且工作面采高与顺槽间夹角符合措施要求。采煤机司机采煤技术员 -2 检修设备①检查滚筒，更换截齿②检查采煤机截割部、牵引部、电控单元。③检查滚筒喷雾④检查电缆①齿座齐全，更换截割岩石的截齿。②各部位
完好③喷雾效果良好④电缆无损坏采煤机司机 -①能见度低，视线不清，控制好采煤机速度，加强安全生产。②拉架不及时，空顶面积过大造成冒顶事故。3-2 放震动炮过断层3-1 截割过断层①控制采煤机牵引速度和采高，截割过断层。②观察截齿、齿座完好情况。①采煤机不抖动，确保工程质量。②数量齐全、完好。 采煤机司机①保护液压支架及缆线。②放震动炮③截割过断层①采用防炮崩材料有效保护。②执行放震动炮措施。③采煤机不抖动。瓦斯检查工井工爆破工采煤机司机执行“一炮三检”和“三人连锁”放炮。
2 煤矿安全事故致因理论分析
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2.1 不安全行为理论
老年人建筑设计规范nba劳资纠纷事实上，由国内外的大量统计数据可知，70%～90%以上的事故是由人的不安全行为造成的，在煤炭行业中，有数据统计表明：因工人的不安全行为而造成的事故占到每年我国煤矿事故总数的70%～80%[4]。不安全行为是由煤矿工人或管理者发出的可能造成事故的人为错误操作，它常常是诱发事故的。工人的不安全行为主要表现为“三违”，即违规违章指挥，违规违章操作、违反劳动纪律[4]，“三违”是安全管理中的重点和难点，控制了工人的“三违”行为也就在很大程度上控制了工人的不安全行为，所以，严格按照流程作业，
遵守各种规章制度就显得非常重要。
2.2 因果连锁交叉理论
事故致因理论（Accident－causing Theory）是人们通过分析大量典型事故的发生原因而总结出的事故机理和模型。运用这些机理和模型能够定性、定量地分析事故发生的原因，并提炼出规律，为事故的预测、预防提供理论依据。美国的海因里希（W.H.Heinrich）提出了事故因果连锁理论，认为事故的发生是一系列具有连锁关系的原因事件相继发生而导致的结果。这一连锁关系可看作是“多米诺骨牌”效应，任意原因事件可看作是该效应中的一块骨牌，任意一块骨牌的倒塌均可引起事故的发生[5]。轨迹交叉论（Orbit Intersecting Theory）认为：事故是由很多有关联的事件逐渐发展至交叉而产生的。人的因素（不安全行为）与物的因素（不安全状态）若在同一时间、空间相遇，则将引起事故的发生[5]。
将上述2个事故致因理论融为一体，提出因果连锁交叉理论，认为绝大多数事故的发生是由人的不安全行为和物的不安全状态两者在时间、空间出现交叉时引起的，而大多数物的不安全状态是由人的不安全行为造成的，只有极少部分物的不安全状态是客观存在或由环境因素造成的。建立的煤矿事故模型如图1，可把该模型看作一套“多米诺骨牌”，而每1部分
可看作1块骨牌，事故可能沿1线或2线发生，流程正是切断了不安全行为或物的不安全状态这一块骨牌，从而阻断了“多米诺骨牌”效应的发生，有效地预防了事故的发生。
图1 因果连锁交叉理论图
3 危险源辨识及其与流程的融合
在煤矿生产中，对职工生命或生产产生威胁的不安全状态或因素都可称之为危险源，它存在于煤矿生产的众多环节中，是引发煤矿事故的主要原因之一。危险源的辨识是煤矿风险预控管理的首要任务，在生产过程中，根据以往经验或对新遇到的存在危险因素的区域或状态，进行危险源检测，并做好记录。危险源辨识完成后，对危险源进行分类汇总，并根据风险发生后造成的损失程度，划分为特别重大、重大、中等和低4个等级。对于每一条危险源要明确出其具体内容、区域地点、风险及后果、风险等级、管理对象、管理标准、管理措施等，根据以上内容，员工可以提前预防和控制甚至消除生产中存在的危险源，大大降低事故发生的机率。
神华集团井工矿共汇总了44 000余条危险源，根据风险等级划分，其中特别重大的有2 509
条，重大的有7 815条，中等的有34 357条，低的有315条。在编制流程时，每一条流程中每一操作步骤只要包含有重大及重大以上的危险源，都对其与流程进行融合，并记录在危险源融合记录表中。实现了流程与危险源辨识的有机结合，使员工清楚每个操作步骤存在的风险，并根据相应措施在源头上杜绝安全事故。以表1采煤机过断层流程中的截割过断层工序为例进行说明，该步骤的任务是割煤。工序是拉架，危险源为：采煤机割煤速度较快。风险及后果是：空顶面积过大造成冒顶事故；风险等级为特别重大；管理对象为采煤机司机。管理措施为：当班班长发现没有按规程规定进行操作对相关责任人进行处理；采煤机过后超过7 m移架工跟不上时，采煤机需减速行驶，支护好顶板。
4 应用流程取得的成效
1）安全方面。自2013年推广应用流程以来，大柳塔煤矿事故和“三违”起数明显降低，事故由2012年的26起降到2015年的7起，“三违”由2012年的389起降到2015年的89起，未发生死亡事故[6]。寸草塔二矿实现了人员零伤害目标，不安全行为人次降低，机电故障时间在很大程度上得到控制[7]。截至2016年5月24日，胜利能源公司已经连续安全生产2 459 d，“三违”现象和事故起数也在逐年减少[8]。
