第十八章 抗精神失常药 | |
（一）概念：精神失常是由多种原因引起的精神活动障碍的一类疾病，包括精神分裂症、躁狂症、忧郁症和焦虑症。这些疾病的药物统称为抗精神失常药。目前认为精神分裂症（尤其是I型）是由于中脑-边缘系统和中脑-皮层系统的D2样多巴胺受体功能亢进所致。而躁狂症和忧郁症可能与脑内单胺类功能失衡有关，5-羟胺缺乏为共同的生化基础，在此基础上NA功能亢进导致躁狂，NA不足导致忧郁。用于这一类疾病的药物统称为抗精神失常药。 （二）抗精神失常药的分类： 1、 抗精神病药1）吩噻嗪类：氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪、硫利达嗪等；2）硫杂蒽类：泰尔登、氟哌噻吨等；3）丁酰苯类：氟醇、氟哌利多、匹莫齐特等；4）他抗精神病药物：五氟利多、舒必利、氯氮平等 2、 抗躁狂症药：碳酸锂 3、 抗忧郁症药：1）三环类抗抑郁药：米帕明（imipramine，丙咪嗪）、去甲丙咪嗪（desipramine）、阿米替林（amitriptyline）、多塞平（多虑平，doxepin）等。2）NA摄取抑制药：地昔帕明、马普替林、去甲替林等；3）选择性５－HT再摄取抑制药：氟西汀、帕罗西汀等；4）其他抗抑郁药：曲唑酮、米安舍林等。 腰医绅（三）常用抗精神病药 氯丙嗪（chlorpromazine） 又名（wintermine），是吩噻嗪类药物的典型代表，也是应用最广泛的抗精神病药物。对受体的作用：阻断脑内的多巴胺（dopamine，DA）受体；阻断肾上腺素受体和M胆碱受体；阻断5-羟胺受体。脑内的DA系统主要有：中脑-边缘系统；中脑-皮层系统；黑质-纹状体系统；结节-漏斗系统。 药理作用及机制： 1、对中枢神经系统的作用 1）抗精神病作用：氯丙嗪对中枢神经系统有较强的抑制作用，对正常人可出现安静、活动减少、感情淡漠和注意力下降，在安静环境下易入睡，但易唤醒。对精神分裂症患者，能迅速控制兴奋躁动状态，大剂量连续用药能消除患者的幻觉和妄想等症状，减轻思维障碍，使病人恢复理智，情绪生活自理。对抑郁无效，甚至可以使之加剧。 机制：通过阻断中脑-边缘系统和中脑-皮层系统的D2样受体而发挥疗效。 2）镇吐作用：氯丙嗪小剂量时即可对抗DA受体激动剂去水（apomorphine）引起的呕吐反应，这是其阻断了延脑第四脑室底部的催吐化学感受区的D2受体的结果。大剂量直接抑制呕吐中枢。但不能对抗前庭刺激引起的呕吐。 3）对体温调节的作用：氯丙嗪对下丘脑体温调节中枢有很强的抑制作用，使体温调节中枢丧失调节体温的作用，机体的体温随环境的温度而变化。因此，本药在物理降温的配合下，不仅降低发热的体温，还可使正常体温降至正常水平以下；在炎热天气，可使体温升高。这与解热镇痛药不同。 2、对植物神经系统的作用 氯丙嗪阻断受体可致血管扩张、血压下降；阻断M受体作用较弱，引起口干、便秘、视力模糊。 3、对内分泌系统的影响 氯丙嗪阻断结节-漏斗系统中的D2亚型受体，使下丘脑分泌的多种激素如催乳素释放抑制因子、卵泡刺激素释放因子、黄体生成素释放因子和ACTH等受到抑制。增加催乳素的分泌，抑制促性腺激素、抑制垂体生长激素和糖皮质激素的分泌。 体内过程特点： 氯丙嗪口服吸收慢而不规则，肌肉注射吸收迅速，吸收后90％以上与血浆蛋白结合。脑内浓度可达血浆浓度的10倍。不同个体口服相同剂量的氯丙嗪后血药浓度可差10倍以上，故给药剂量应个体化。 临床应用： 1、精神分裂症：氯丙嗪是国内精神科医生精神分裂症（I型）的首选药。主要用于具有精神病性症状如幻觉、妄想、思维、行为障碍（如紧张症、刻板症等）的各种精神病，特别是急性发作和具有明显阳性症状的精神分裂症病人。 2、呕吐和顽固性呃逆：氯丙嗪对多种药物和疾病引起的呕吐具有显著的镇吐作用。对顽固性呃逆也有显著疗效。对晕动症无效。 3、低温麻醉与人工冬眠：物理降温（冰袋、冰浴）配合氯丙嗪可用于低温麻醉。与其他中枢抑制药（异丙嗪）合用，则可使患者深睡，体温、基础代谢及组织耗氧量均降低，增强患者对缺氧的耐受力，并可使植物神经传导阻滞及中枢神经系统反应性降低，称为“人工冬眠”，有利于机体度过危险的缺氧缺能阶段．为进行其他有效的对因争得时间。多用于严重创伤、感染性休克、高热惊厥、中枢性高热及甲状腺危象等病症的辅助。 jgdy不良反应 1、常见不良反应：中枢抑制症状（嗜睡、淡漠、无力等）、M受体阻断症状（视力模糊、口干、眼压升高等）和受体阻断症状（血压下降、体位性低血压及反射性心悸等）。出现低血压用去甲肾上腺素纠正。 2、锥体外系反应：长期大量服用氯丙嗪可出现三种反应：① 帕金森综合征：表现为肌张力增高、面容呆板等；② 静坐不能：患者表现坐立不安、反复徘徊；③ 急性肌张力障碍。由于氯丙嗪阻断了黑质-纹状体通路的D2样受体，使纹状体中的DA功能减弱、ACh的功能增强而引起的，可用减少药量、停药来减轻或消除，也可用抗胆碱药以缓解。此外，患者还可引起一种特殊而持久的运动障碍，称为迟发性运动障碍，其机理可能是因DA受体长期被阻断、受体敏感性增加或反馈性促进突触前膜DA释放增加所致。用抗胆碱药反使症状加重，抗DA药使此反应减轻。 3、药源性精神异常：氯丙嗪本身可以引起精神异常，应与原有疾病加以鉴别，一旦发生应立即减量或停药。 4、内分泌系统反应：长期用药会引起内分泌系统紊乱，如乳腺增大、泌乳、月经停止、抑制儿童生长等。 5、急性中毒：一次吞服大剂量氯丙嗪后，可致急性中毒，患者出现昏睡、血压下降至休克水平，此时应立即对症。 药物相互作用与禁忌症 氯丙嗪与、哌替啶（度冷丁）等合用时要注意呼吸抑制和降低血压的问题；可减弱DA受体激动药和左旋多巴的作用；肝药酶诱导剂如苯妥英纳、卡马西平等可加速氯丙嗪的代谢，应注意剂量。禁忌症：癫痫及惊厥史者；青光眼患者；乳腺增生症和乳腺癌患者。 硫杂蒽类 Thioxanthenes 泰尔登（无人机管控tardan）是本类药的代表，其结构与三环类抗抑郁药相似，故有较弱的抗抑郁作用。适用于带有强迫状态或焦虑抑郁情绪的精神分裂症患者、焦虑性神经官能症以及更年期抑郁症。 丁酰苯类 Butyrophenones 氟醇（haloperidol）能选择性阻断D2样受体，有很强的抗精神病作用，但锥体外反应严重。临床常用于以兴奋、幻觉、妄想为主的精神分裂症。 氟哌利多（droperidol）也称氟。作用与氟醇基本相似。临床上主要用于增强镇痛药的作用，如与配合使用，使病人处于一种特殊的麻醉状态，被称为神经阻滞镇痛术（neuroleptanalgesia）。 他抗精神病药物 Others 五氟利多（penfluridol）是较好的口服长效抗精神分裂症药，一次用药疗效可维持一周。对精神分裂症的疗效与氟醇相似。 舒必利（sulpiride）属苯甲酰胺类，选择性地阻断中脑－边缘系统D2受体。对紧张型精神分裂症疗效高，奏效也较快。舒必利对中脑一边缘系统的D2受体有高度亲和力，对纹状体的亲和力较低，因此其锥体外系不良反应较少。 氯氮平（clozepine）属于苯二氮卓类，氯氮平选择性的作用于D4多巴胺能受体亚型，其特别的优点是锥体外系反应轻微而且是一过性的，与其特异性阻断中脑边缘系统和中脑皮层系统的D4亚型受体、对黑质—纹状体系统的D2和D3亚型受体几无亲和力有关。氯氮平对其它抗精神病药无效的精神分裂症的阴性和阳性症状都有作用，主要用于其它抗精神病药无效或锥体外系反应过强的病人，但用药前及用药期间须作白细胞计数检查。 （四）常用抗躁狂症药 氯丙嗪、氟醇经常用来躁狂症，抗癫痫药如卡马西平和丙戊酸钠抗躁狂也有效。目前临床最常用的是碳酸锂。 碳酸锂（lithium carbonate）主要是锂离子发挥药理作用，剂量锂盐对正常人的精神行为没有明显的影响。但对躁狂症患者有显著疗效，特别是对急性躁狂和轻度躁狂疗效显著，确切机制目前仍不清楚，可能①抑制去极化和Ca2＋依赖的NA和DA从神经末梢释放，而不影响或促进5-HT的释放；②摄取突触间隙中儿茶酚胺，并增加其灭活；③抑制腺苷酸环化酶和磷脂酶C所介导的反应等。临床主要用于躁狂症；也用于躁狂抑郁症（躁狂和抑郁交替发生）。锂盐不良反应较多，安全范围较窄，最适浓度为0呈味核苷酸. 8～1. 5 mEq/L之间，超过2mEq／L，即出现中毒症状。当血药浓度升至 1.6 mEq／L时，应立即停药，并可增加钠摄入而促进锂盐排泄。 （五）常用抗抑郁药 三环类抗抑郁药 Tricyclic Antidepressants 米帕明（imipramine）又名丙咪嗪 药理作用和应用： 1、对中枢神经系统的作用：正常人服用米帕明后出现安静、思睡等，甚至出现注意力不集中和思维能力下降。但抑郁症病人连续服药后，出现精神振奋现象，连续2～3周后疗效才显著，故不作应急用药。机制：目前认为，该药主要阻断NA、5－HT在神经末梢的再摄取，从而使突触间隙的递质浓度增高，促进突触传递功能而发挥抗抑郁作用。 2、对植物神经系统的作用：量米帕明阻断M胆碱受体的作用，表现为视物模糊、口干、便秘和尿潴留等。 3、对心血管系统的作用：量米帕明可降低血压，致心律失常，其中心动过速较常见。 临床应用：用于各种原因引起的抑郁症，对内源性抑郁症、更年期抑郁症效果较好。对反应性抑郁症次之，对精神病的抑郁成分效果较差。 不良反应：口干、视力模糊、排尿困难和心动过速等抗胆碱作用，还出现无力、头晕、失眠、体位性低血压、共济失调、肝功能异常等。前列腺肥大及青光眼患者禁用。心血管疾患禁用。 药物相互作用：三环类与血浆蛋白的结合能被苯妥英钠、保太松、阿司匹林、东莨菪碱和吩噻嗪竞争而减少，因此游离血药浓度增加；与单胺氧化酶抑制剂（MAOI）合用，可引起血压明显升高、高热和惊厥；三环类与抗精神病药、抗帕金森病药合用时，其抗胆碱作用可相互增强；抗抑郁药还能对抗胍乙啶及可乐定的降压作用。 阿米替林（迅闪2008amitriptyline）又名氯丙米嗪，药理作用和应用类似于米帕明，对5－HT再摄取的抑制作用明显强于对NA再摄取的抑制；镇静作用和抗胆碱作用也较明显。临床上用于抑郁症、强迫症、恐怖症和发作性睡眠引起的肌肉松弛。 多塞平（doxepin）又名多虑平，作用与米帕明类似，抗抑郁作用比后者弱，抗焦虑作用强，镇静作用和对血压影响也比米帕明大，但对心脏影响较小。 NA摄取抑制药 Inhibitors of NA uptake 地昔帕明（desipramine）又名去甲丙米嗪，是一强NA摄取抑制剂，其效率为抑制5－HT摄取的100倍以上。对DA的摄取亦有一定的抑制作用。对H1受体有强拮抗作用。对α受体和M受体拮抗作用较弱。 选择性５－HT再摄取抑制药 Selective 5-HT Uptake Inhibitors 氟西汀（fluoxetine）：又名百忧解，是一种强效选择性5－HT摄取抑制剂，比抑制NA摄取作用强200倍。氟西汀对肾上腺素受体、组胺受体、GABAβ受体、M受体、5-HT受体几乎没有亲和力。 舍曲林（sertraline）又名郁乐复，是一选择性抑制5－HT再摄取的抗抑郁药，可用于各类抑郁症的，并对强迫症有效。 其他抗抑郁药 Other Antidepressants 曲唑酮（trazodone）动物的运动方式和米安舍林（mianserin）等。 | 学习重点 掌握氯丙嗪的药理作用、作用机制、临床应用和主要不良反应及防治。 较氟醇、氟哌利多、舒必利、氯氮平等与氯丙嗪的抗精神病作用、临床应用和不良反应。 掌握碳酸锂的抗躁狂作用、作用机制、主要不良反应和药物相互作用。 米帕明的作用特点、临床应用和主要不良反应。 掌握三环类和５－HT再摄取抑制药的抗抑郁作用、作用机制与临床应用。 |
本文发布于:2023-06-26 20:44:27，感谢您对本站的认可！
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