·调查分析·
醋酸染肉眼观察法与阴道镜在云南省少数民族地区宫颈癌筛查中的作用 安红梅，张雯，刘双玥，马丽莎，谢明珠，杨廷仙，邓继红
（昆明市妇幼保健院妇科，云南昆明650031）
关键词：阴道镜；醋酸染肉眼观察法；宫颈筛查；宫颈病变；宫颈癌
中图分类号：R737.333文献标志码：B文章编号：1006-4141（2019）03-0260-02
宫颈癌严重威胁妇女的健康，近年来我国宫颈癌的发病率有所增长，并呈现年轻化的趋势[1]。宫颈癌目前已有许多成熟的筛查方法，但我国地域宽广，经济水平参差不齐，难以使用统一的一线筛查方法。随着国家对公共卫生事业投入加大，宫颈癌筛查的覆盖面逐渐加大，但在云南少数民族居多的地方，医疗资源尚有限，常规的HPV和TCT不能大范围应用在普查中，醋酸染肉眼观察法（VIN）还作为一线筛查方案使用，本文探讨了VIN和阴道镜相比在宫颈癌筛查中的应用。
资料与方法一、研究对象2017年5月-2018年12月，选取德宏妇幼保健院辖区的傣族为主乡镇2个及会泽妇幼保健院辖区的壮族为主乡镇2个及大理妇幼保健院辖区的白族为主乡镇3个，25～50岁的健康妇女作
为目标人，共计4006例集中统一进行宫颈癌筛查。筛查对象纳入标准：已婚，未妊娠，无子宫切除和子宫颈手术史，无盆腔放射史，有急性生殖道炎症的治愈1周后复查。 二、筛查步骤及方法由相关医护人员及乡村联络员对筛查对象进行宣教，宣教后被查人员自愿签署知情同意书，核对知情同意书签字后集中统一进行宫颈癌筛查。筛查人随机分为2组，一组进行VIA，一组进行阴道镜检测。VIA法：醋酸染后肉眼观察（VIA）：用生理盐水棉球擦拭宫颈，去除黏液等凝结物后，用3%～5%醋酸棉球涂抹宫颈表面1min，取出棉球，在冷光源照明下，肉眼观察宫颈的颜变化。根据白病变的厚薄、边界、轮廓、是否有镶嵌和消失的快慢做出初步诊断。结果分为(-)和(+)3，阳性者在异常部位定点进行宫颈活检并送病检。电子道镜检查：用5%醋酸涂抹宫颈后，在电子阴道镜白光及绿光下观察宫颈移行上皮及血管的微小变化，对采集的图像进行分析，阴道镜异常图像包括醋酸白上皮、点状血管、镶嵌、白斑、异常血管及碘阴性区等，阴道镜异常图像为阳性。如镜下有异常部位，则定点取活检标本或刮取颈管细胞送病理检查。之后随机抽取10%结果均阴性的妇女进行活检，分别在宫颈的3、6、9、12点取活检，三型转化区者并进行宫颈管搔刮。
结果筛查共4006人中，其中1962进行了VIA，2044人进行了阴道镜检查，VIA阳性者141人（7.19%），阴道镜阳性者277人（13.55%），VIA的灵敏度0.597、特异度0.833，ROC曲线下面积0.715（95%CI0.649-0.781），＜0.05，阴道镜的敏感度和特异度分别为0.616、0.958，ROC 曲线下面积0.787（95%CI0.744-0.830），＜0.05，见表1。
讨论发达国家的经验表明，通过对人进行巴氏细胞学筛查可以大大降低宫颈癌的发病率[2]。但是，由于其对资金、设备，尤其是细胞学技术人员的要求高，特别是在少数民族居多，经济状况尚不发达的云南省，专业细胞学医生极度缺乏，此方法很难推广[3]。目前现有的一线筛查方式人乳头瘤病毒检测（HPV）及薄层液基细胞学检测（TCT）价格较高，VIA法因为具有以下优点：操作简单、易培训；不需要昂贵的检测仪器；即时可以得到结果，不需等待；可以在同一次访视内完成[4]，被推荐用于卫生资源欠发达的国家和地区的宫颈癌筛查[5]。国内吴芸[6]认为对于经济
收稿日期：2019-01-25
基金项目：云南省科技青年基金项目（2017FD051），昆明市卫生健康委员会百工程基金（WS省-49）作者简介：安红梅（1982～）女，副主任医师，研究方向为宫颈疾病诊治。
通信作者：邓继红E-mail：
欠发达地区或者低收入人，由有经验的医师实施VIA-VILI 法筛查宫颈癌具有比较高的可行性。VIA 云南省一直沿用至今，其临床判断的主观性较强，影响因素较多，与发达地区一线筛查方案相比，其敏感度和特异度均属于相对较低的状态，郭董平等[7]认为影响VIA 检查准确性的因素较多，临床判断的主观性较大，需要对临床医生开展标准化培训，对于绝经和有生殖道炎症的妇女行VIA 检查时更需慎重。因此需不断完善适宜我国基层宫颈癌初筛的流程及筛查服务模式[8]
，如何采用多元筛查方式提高云南省宫颈癌的早诊早治率成为重中之重。
随着阴道镜诊断标准的不断发展变化，阴道镜诊断准确率已具有相应的稳定性，李燕云等[9]评价了2011年版阴道镜术语行阴道镜诊断与病理诊断的符合率，提示阴道镜有了较高的诊断准确率和可重复性。有报道[10]认为电子阴道镜宫颈照相可以对细胞学异常的妇女进行分流，也可作为一种宫颈癌初筛的方法，联合巴氏涂片细胞学检查能显著提高宫颈病变的筛查和诊断效果。前期[11]
观察了641例妇科门诊机会性筛查患者，有约75%的患者可首选接受电子阴道镜检查，这可能与云南省少数民族地区妇女文化知识，接受健康宣教知识相对较少，关键与经济基础水平密切相关。并且随着国家对公共卫生事业投入加大，很多县乡级妇幼保健机构均拥有阴道镜，各省级相关机构也不断进行阴道镜培训，且阴道镜医生较细胞学医生培养周期短，对宫颈癌的筛查起着重要的作用。
本研究显示阴道镜与醋酸染肉眼观察相比，其敏感度和特异度均明显增高，在有阴道镜及相关医生的条件下，电子阴道镜不失为云南省少数民族地区子宫颈癌筛查的选择方式之一。
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表1
醋酸染后肉眼观察（VIA ）和阴道镜检出宫颈病变及宫颈癌情况
病检
LSIL 40合计
141
8132
宫颈癌41HSIL 163136277
245合计619026607159
709
慢性宫颈炎
8112094151446
