工程地址
联系人建设单位
电话
联系人施工单位
电话
联系人设计单位
电话
联系人监理单位
电话
外线工程报验
验收条件现场确认内容
申请验收的工程量与实际工程量：□相符□不相符
设计文件和相应的变更、洽商文件：□齐全□不齐全
外线工程的规划意图：□实现□未实现
工程施工是否符合规范：□符合□不符合
工程的各种违章：□完成整改□未完成整改□无违章未完成整改的要有文字说明： 外线工程材料：□已核实□未核实
现场确认：□合格□不合格
调压站
（箱）
闸井
管线
竣工资料□齐全
□不齐全□缺资料：于日前补齐
缺资料内容：
压力试验范围及结果：
启动调压站、箱：□启动调压箱、站规格和数量：
拆肓板：□拆肓板规格和数量：
带气接线情况：
接口方式（直碰三通）：压力级制：规格（管径*管径）：数量（处）：
工程管理员签字：档案管理员签字：总监签字：
户内工程报验
工程量：
家庭用户栋户；热水器台；壁挂炉台；是否带灶通气（是□否□）单元数对应明细：
公服个，其中热水器台；茶浴炉台吨（备注）；
热水锅炉台吨（备注）；热水模块炉台吨（备注）采暖锅炉台吨（备注）；
采暖模块炉台吨（备注）
直燃机台吨（备注）；热泵台吨（备注）壁挂炉台吨（备注）；发电台兆瓦（备注）工业个；其他：
是否涉及北京燃气投资：是□否□
表型号和磁卡型号表数量
验收条件现场确认内容：
申请验收的工程量与实际工程量：□相符□不相符
相应的变更、洽商文件：□齐全□不齐全□无
设计文件和变更、洽商的内容完整：□按照□不按照
工程施工是否符合规范：□符合□不符合
工程的各种违章：□完成整改□未完成整改□无违章
□未完成整改，有文字说明
电子台账核实情况：□已核实□未核实
现场确认：□合格□不合格
总监签字：设计人签字：工程管理员签字：
签订《燃气家庭用户空房通气及安全管理协议书》□
签订《燃气设施委托管理协议》□
技术服务费□
备注通气前核实：接、切线通气费□《城市燃气供用合同》□
