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附件3
服务区域:_______区（______街）服务提供方名称：
评估日期：___年___月___日项目负责人姓名：___________
：______________________
：__________________
休息位数量
服务内容政府资助对象第一类资助对
象服务覆盖率
自费对象
服务对象合计
服务总人次
服务覆盖率服务对象满意度
第一类： 1.助餐配餐□2.康复训练□3.健康管理□4.文化娱乐□5.午间休息□
6.其他（需注明)□
第二类：
质粒拯救
合计：
以上数据统计起止日期：201年月日——201年月日
填写说明：
1.“服务对象人数”一栏：服务对象指有签订服务协议的老年人，服务对象人数应有服务协议、服务对象花名册作为依据。其中：
（1）“第一类资助对象服务覆盖率”=实际服务的第一类政府资助服务对象人数/辖区内登记在册的第一类政府资助服务对象人数，（建议注明辖区内登记在册的第一类政府资助服务对象人数）；
（2）“服务总人次”：日间托管每次不少于1小时，半天计次不超过1次，全天不超过2次；
（3）“服务覆盖率”=服务对象总人数/本辖区60周岁及以上常住老年人人数，（建议注明本辖区60周岁及以上常住老年人人数）；
（4）“服务对象满意度”=测评达到满意的服务对象人数与参与测评的服务对象总人数的百分比。
2.“服务内容”一栏：使用√选择已提供的服务内容，应有服务记录、服务照片作为依据。
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评估内容评估指标分值评估标准得分
1.选址与布局（8分）
1.1选址
2服务对象相对集中；交通便利；供电、给排水、通讯等市政条件较好。2分
2
设置在首层，且相对独立，设有独立的出入口；设置在二层或以上的有垂直电梯等无障碍设施；禁止使用
地下层。2分
1环境安静，室内声音环境≤60分贝，附近无高噪音源。1分
1日照充足；通风良好，室内无异味；附近无污染源。1分
环网
1地形平坦，出入口能保证救护车辆通畅到达并有轮椅回旋场地。1分
1.2布局1
设有助餐配餐区、老年人休息区、康复护理区、健康管理区、文娱活动区，各功能区相对独立，有方便的
对外出入口，按需设置无障碍设施。1分
2.场地设
施（30分）2.1公共空间
1老年人经过及使用的公共空间沿墙安装安全扶手，并宜保持连续。1分
1过厅、走道、房间无门槛，地面无高差；或地面有高差，设置坡道并明显标志。1分
1无地毯或地垫，或地毯或地垫平整、无褶皱或边缘卷曲。1分
1地面使用安全程度不低于中高级的防滑材料。1分
1老年人活动场所照明充足。1分
2.2场室
普通注塑机射咀头
1室内各种设施设备应无尖角凸出部分，或凸出的部分尖角、锋利边角包裹防撞条。1分1老年人集中活动和单独逗留的场室装有紧急呼叫装置。1分
1开展服务的室内场所全面禁烟，在明显位置设置禁烟标志。1分
2.3卫生间1
设置坐式厕位配扶手或蹲式厕位配老年人如厕专用椅及扶手；门锁能双向开启，地面应易清洗、不渗水、
防滑。1分
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评估内容评估指标分值评估标准得分
2.场地设
施
1配置排气扇、干手设备、墙面镜、洗手用品、废纸篓等必需品。1分
2.4装修设计
1调温馨、简洁大方、自然和谐、统一标识，标识文字、图标相结合，字体醒目、图案清晰。1分
1场所外墙显著位置悬挂规范标识。1分
2.5服务接待
区
1
设置在明显位置，应为固定且相对独立的场所，配备有办公桌椅、供老人坐的座椅等。采用柜台式咨询接
待方式的，设置低位服务窗口，或服务人员能提供协助。1分
1配有宣传资料、纸笔、放大镜等，宣传资料明确服务对象、申请条件、收费、服务内容、时间等。1分
2.6助餐配餐
区①
2
1.自主供给的应取得有效期内的《食品经营许可证》及其他相应行政许可。2分
2.以合作形式开展服务但助餐点有制餐或分餐行为的，应签订合作协议，提供合作方有效期内的《食
品经
营许可证》等资料，并取得有效期内的《食品经营许可证》及其他相应行政许可。2分
3.以合作形式开展服务且无制餐及分餐行为的，签订合作协议，并提供合作方有效期内的《食品经营许可
证》等资料。2分
1就餐人均面积≥0.2㎡，留有可供轮椅车出入的空间，设置轮椅就餐位。1分
1配备热水供应、餐单公告栏、时钟、餐巾纸、餐具存放、洗刷和洗手区、防蝇蚊用具等设施。1分
1采用柜台式售饭方式的，应设置低位服务窗口，或服务人员能提供协助。1分
2.7康复训练
区
1在康复师的专业指导下配置康复训练器材、康复辅助器具。1分
2.8健康管理
区
2
1.内设医务室或护理站等医疗机构，符合医疗机构基本标准并取得医疗机构执业许可的。2分
2.与医疗机构合作，并有合作协议。1分
1配置身体指数测量器具（如血压计、听诊器、体重计、体温计）、急救箱等，提供基本保健服务。1分
①若无助餐配餐资质的，助餐配餐服务（含服务人员、服务内容中相应内容）均为0分。
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评估内容评估指标分值评估标准得分
2.场地设
无人机管控>无机颜料分散剂
施2.9休息区
2
休息区面积：______________休息位：______个
57cao
1.人均休息位使用面积≥4㎡。2分
2.人均休息位使用面积＜4㎡。0分
1配备单人床、折叠床、按摩椅等，满足老年人睡眠1-2小时的需要。1分
1床边留有护理操作空间。1分
1配有老年人休息所需的基本生活用具（如毛毯、痰盂、废纸篓）；公用物品应定期进行清洗、消毒。1分
1休息区相对独立，不与电梯井道、有噪声振动的设备机房等贴邻布置。1分
1休息位关注老年人对隐私的需求，设置隔间。1分
3.设备配
置（8分）3.1基本配置
2配置监控系统，监控范围应覆盖公共区域；在醒目位置设置视频监控标志。2分
1有空调机、制暖、通风换气等设备。1分
1配置冷热饮用供水设备，定期保养检查并有记录。1分
1设有个人物品存放空间或储物柜，制定并公示个人物品储存管理办法。1分
3.2应急配置
1配备应急使用的轮椅、拐杖、吸痰器、急救箱及吸氧设备等。1分
1配备广播系统或扩音设备。1分
3.3设备管理1有清晰的设施设备使用及维护记录。1分
4.场地安
全（7分）4.1消防安全
5建筑防火等级应不低于二级，有消防安全检测报告或消防安全合格证明。5分
如无消防安全检测报告或消防安全合格证明，则评估以下项目：
1场地有明确的逃生路线标识，逃生通道保持畅通、无阻碍物。1分
1使用防焰材质；配备灭火器、报警器、应急照明器材等；定期检修消防器材并有相应记录。1分
1有消防安全管理制度；定期自检自查并接受消防机关检查；有相应检查记录。1分
4.2消防培训1每年开展2次针对服务对象及工作人员的消防安全学习、教育、演习活动并有相应记录。1分
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