科室：重症医学科一病区 2019 年10月24日 | |||||||||||
主持人 | 主查人 | 日期 | 2019-10-24 | 记录人楼梯组合 | |||||||
参加人员:全体护理人员、进修生及实习生 | |||||||||||
查房内容：1、病种 2、病人护理问题护理措施讨论情况 3、通过查房解决了哪些护理问题 4、护士长或主管护师指导意见 5、将13项评估表运用于查房中。 | |||||||||||
查房目的：1.护理人员了解发病机制 2.掌握此病的临床表现及护理要点 | |||||||||||
患者基本情况防爆电磁线圈 | 姓名 | A | 床号 | 8床 | 护理级别 | 特级护理 | |||||
性别 | 男 | 年龄 | 55岁 | 入院时间 | 2019年10月16日 | ||||||
诊断 | |||||||||||
入院前诊疗情况 | 患者谭瑶，男，55岁，因“摔伤致右髋关节疼痛伴活动受限15日”于2019年10月16日入院，患者于入院前15日不慎摔倒，右髋部着地，致右髋部剧烈疼痛伴活动受限，不能直立行走，就诊于当地医院，当地医院诊断：股骨颈骨折，于当地医院进行保守，疼痛未见明显缓解。现患者为求进一步诊治就诊于我院，我科以“股骨颈骨折”收住。患者自发病来，神清、精神差，饮食及睡眠差，二便如常，近期体重未见明显增减。脊柱生理曲度存在，无明显侧弯、后突畸形，各棘突无压痛、叩击痛。双上肢感觉及运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。右下肢呈短缩畸形（短缩约1cm）、外旋畸形，右髋关节处轻度肿胀，右髋部压痛及叩击痛阳性，右髋关节活动明显受限，下肢皮肤感觉无减退。左下肢运动、感觉正常。生理反射存在，病理反射未引出。 诊疗经过：患者入院后完善相关检查：D-dimmer 7.68mg/L，血管超声：左下肢股浅静脉下段血栓，右下肢股浅静脉瓣膜（多处）附壁血栓、左侧大隐静脉增宽。请血管外科会诊后给予抗凝，拟择期行手术，患者于2019年10月20日晚出现腹胀，CT提示肠梗阻，请普外科会诊后给予禁食、胃肠减压、肠管排气和灌肠等，患者腹胀缓解不明显，拟行手术+滤器植入术，患者病情重，转我科进一步监护。 | ||||||||||
【2019年10月21日12：25】 患者入科神清，精神差，自诉腹痛、腹胀，先后泄泻4次，为稀状黄水样便，右髋关节疼痛伴活动受限。查体示：腹部膨隆，触压全腹疼痛，叩击明显鼓音，肠鸣音亢进约10-12次/分。 【2019年10月21日14：08】 患者股骨颈骨折合并下肢深静脉血栓形成，肠梗阻，拟行手术，病情危重，存在深静脉置管指征，随即给予颈内深静脉置管操作。 【2019年10月22日08：52】 拟今日于局麻下行下腔静脉滤器植入术，防止血栓脱落致肺栓塞发生。 【2019年10月23日10:40】 患者腹胀较前减轻，昨日已开通肠内营养，未再出现腹胀，夜间睡眠可，二便正常。患者于22日下午行下腔滤器植入术，术后病情稳定，腹胀减轻，考虑肠梗阻为低钾引起，现血钾正常，生命体征稳定，加强营养支持，联系骨科转原科继续。 | |||||||||||
疾病知识的相关介绍 | 深静脉血栓形成（DVT） 【定义】深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见，男性略多于女性。 【高危人】 髋部骨折及术后 下肢骨折及术后尤其是术中应用止血带 原发下肢血管疾病 高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖 心功能不全和以往有DVT形成史 长期卧床患者 【病因】 1.静脉壁损伤：因静脉输注各种刺激性溶液导致静脉炎，骨折碎片损伤血管，静脉周围感染病灶等引起静脉壁损伤，启动内源性凝血系统，导致血栓的形成。 2.血流缓慢：常见于手术、肢体制动、、长期卧床或久坐者。 3.血液高凝状态：肿瘤、产后、长期服用、创伤、术后等病人。 【发病机制】 DVT形成过程中，先是血小板黏附、聚集在血管内膜局部，释放某些活性物质，同时又使血小板进一步聚集。随着病情的发展，血小板堆积逐渐增多，形成许多珊瑚状血小板小梁，使血流减慢，被激活的凝血因子逐渐增多，纤维蛋白形成及沉积亦随之增多，并网罗血细胞，终成血栓。血栓形成早期，只有起源处附着于血管壁，几乎是漂浮状态，很容易脱落。继而血栓收缩，挤出血清，血栓变为相对干燥、坚实的结构。开始血栓仅是通过纤维蛋白附着于血管壁上，但内膜的内皮纤维细胞迅速入侵，使血栓固定、机化。因为由血栓挤出的血清中有激活的凝血因子及凝血酶，所以在一定条件下，很容易有新鲜的血凝块沉积于正在机化，甚至已经机化的血栓上，使血栓不断的扩展延伸，最终堵塞静脉管腔。 【分型】 1.周围型:也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后,因血栓局限,多数症状较轻,临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀,活动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛(Homan阳性)。 2.中心型:也称髂股静脉血栓形成。左侧多见,表现为臀部以下肿胀,下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张,皮肤温度升高,深静脉走向压痛。 3.混合型:血栓可向上延伸至下腔静脉,向下可累及整个下肢深静脉,成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞,威胁病人生命。 【临床表现】 1..症状 (1)全身反应 全身反应轻，体温升高，大多不超过38.5℃。 (2)疼痛和压痛 由于血栓在静脉内激发炎症反应，产生局部持续性疼痛，如大腿部或腹股沟等区域出现疼痛，并且有压痛。同时由于血液回流障碍，血液淤积，引起胀痛，站立时加重，而卧床休息或抬高患肢时症状可减轻或消失。 2.体征 (1)肿胀 是最常见的临床表现。由于下肢静脉回流受阻，表现为患侧下肢肿胀，特点为非凹陷性，一侧肢体肿胀，直立后症状加重。双下肢周长的测量有助于判断肿胀的程度。 (2)浅静脉曲张 是继发性代偿反应。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，继而引起浅静脉扩张，在体表就能清晰的看到浅静脉处于曲张状态。如果血栓累及深静脉主干，特别是髂-股静脉段，可造成明显的下腹部和下肢浅静脉曲张。 (3)股青肿 是临床上DVT最严重的类型，主要因为广泛性髂-股静脉闭塞，整个下肢静脉系统几乎全部处于阻塞状态，静脉压极高、淤血严重，下肢出现高度水肿，继而出现动脉痉挛，肢体供血不足，即形成股青肿。临床上表现为疼痛剧烈，下肢广泛性明显肿胀，患肢皮肤紧张、发亮而呈发绀、起疱、皮温明显下降，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应重，体温多超过39.0℃，易出现休克(大量体液迅速流入肿胀的肢体引起)及下肢湿性坏疽(静脉性坏疽)。 淀粉牙签【辅助检查】 1.血浆D二聚体测定 2.彩多普勒超声探查（可作为DVT患者的常规检查方法） 3.静脉造影：是DVT诊断的“金标准” 4.放射性核素血管扫描检查 5.螺旋CT静脉造影 【】 深静脉血栓形成的急性期主要是非手术，部分患者仍需手术。 叠衣板1.非手术 （1）卧床休息和抬高患者 急性DVT患者需卧床休息1-2周，使血栓紧紧黏附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免用力排便以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高，需高于心脏水平20-30cm，膝关节处安置于稍屈曲位。如抬高适宜，就不需用弹力绷带或弹力袜。床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落，造成肺动脉栓塞。开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉血回流量，以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。 （2）抗凝 是深静脉血栓形成最主要的方法之一。正确使用抗凝剂可降低肺栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症。其作用在于防止已形成的血栓继续增长和其他部位新血栓的形成，并促使血栓静脉较迅速地再管化。 2.手术 下肢深静脉血栓形成患者一般不做手术取栓。但对于广泛性髂骨静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者（股青肿），则常需手术取栓。时间以48h内效果最好。手术时间越早，手术取栓越彻底，术后疗效更佳。近年来，随着腔内介入技术水平的不断提高，DVT的方法有了新的进展，可以通过腔内技术进行置管溶栓、球囊扩张、支架成形术来此类患者。 | ||||||||||
护理诊断措施 | 护理诊断 1.疼痛：与静脉回流受阻有关 （1） 急性期绝对卧床休息，禁止热敷、按摩，避免活动幅度过大，避免用力排便，以免血栓脱落；抬高患肢使之高于心脏水平20-30cm，改善静脉血流，减轻水肿和疼痛； （2）加强观察，认真听取患者的主诉，对比观察双下肢颜、温度、肿胀程度和感觉运动情况，下床活动时，穿医用弹力袜或弹力绷带； （3）每日定时测量肢体周径，一般测量髌骨上下10cm和内踝以上15cm的周径，如两侧肢体同一平面的周径差>0.5cm，及时通知医师，警惕有DVT发生的可能。 （4）必要时药物止痛。 2.焦虑：与患者担心效果及预后有关 (1) 关心体贴患者，经常与患者沟通了解其心理状态，有针对性进行心理疏导，向患者讲解疾病相关知识，使患者能积极配合； (2)做好健康宣教，保持积极乐观的心态。 3.自理缺陷：与急性期绝对卧床有关 (1)床旁备常用物品，放在病人伸手可及的地方。 （2）指导患者床上大小便。 （3）协助患者进行晨，晚间护理。 4.有皮肤完整性受损的危险：与期需绝对卧床有关 (1)做好皮肤护理，保持床单位的整洁干燥。 (2)加强营养，指导患者进食易消化食物，多饮水，保持大便通畅。 (3)加强翻身频率。 5.潜在并发症：肺栓塞、出血 (1)密切观察患者病情，及时发现肺栓塞的症状，如胸痛、呼吸困难、咯血、胸闷、心悸、血压下降。肺栓塞是下肢深静脉血栓最严重并发症。急性期病人应绝对卧床休息10～14天，床上活动时避免动作幅度过大，禁止按摩、挤压或热敷患肢，保持大便通畅，避免屏气用力的动作，以防血栓脱落。若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提示可能发生肺栓塞，应立即嘱病人平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，并报告医师，配合抢救。 （2）出血是下肢深静脉血栓最常见并发症，用药前了解患者有无出血性疾病，指导病人对穿刺点的按压时间；使用软毛刷刷牙；观察大小便颜，有无黑便、血尿等；定时查出凝血时间、尿常规、大便潜血试验，准确记录凝血酶原。 【健康教育】 （1）非手术的急性期病人绝对卧床10-14天，患肢垫软枕抬高，高于心脏水平20-30厘米，避免膝下垫枕，注意保暖。 跨栏架（2）床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢及行静脉输液，以防止血栓脱落，造成肺栓塞。 （3）注意患肢体温、脉搏及皮肤变化，每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与以前记录和健侧周径相比较，以判断效果。 （4）抗凝或溶栓期间，每日按时检查凝血酶原时间（PT） 抗凝强度（INR）、纤维蛋白原（FIB），检查有无出血倾向，避免外伤。 （5）经静脉使用抗凝、祛聚或溶栓药物时，最好选择患肢远端的静脉。期间应注意有无胸痛、腰痛及憋气等过敏症状，出现后应立即报告主管医师。 （6）高度警惕肺动脉栓塞的可能。若出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，应立即平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，立即报告医师，积极配合抢救。 （7）说服病人戒烟，以避免尼古丁刺激引起静脉收缩。 （8）进食低脂肪且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，以减少因用力排便腹压增高，影响下肢静脉回流。 （9）下床活动后应指导病人正确使用弹力绷带或穿弹力袜，避免因弹力绷带包扎过紧而导致局部缺血或肢端水肿加重。 | ||||||||||
本文发布于:2023-07-29 02:35:50，感谢您对本站的认可！
本文链接：https://patent.en369.cn/patent/4/196620.html
版权声明：本站内容均来自互联网，仅供演示用，请勿用于商业和其他非法用途。如果侵犯了您的权益请与我们联系，我们将在24小时内删除。
| 留言与评论（共有 0 条评论） |