一、事件发生地点：玛16井
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二、事件发生单位：特作分公司作业二队
三、事件发生时间：2013年4月7日
超声波马达四、事件当事人：韩永刚
五、事件发生经过：
2013年4月7日接公司生产指令，特作分公司作业二队韩永刚、周天军驾驶新J21309号700型水泥车前往玛16井进行防喷器（型号：FZ18-35）全封试压工作。 13:40分，接该井液压阀芯带班干部孙国强（第二试油项目部S80315队副队长）指令，新J21309车操作人员韩永刚操作水泥车进行试压，试压至35MPa,防喷器向外渗水。14:10，对防喷器进行第二次全封试压，试压至35MPa。
14:40分，防喷器试压结束。S80315队带班干部孙国强要求韩永刚从新J21309水泥车管线放压，韩永刚就到水泥车操作台面打开针型阀进行放压，井筒液体泄压产生巨大后座力，针型阀在短接丝扣连接处产生旋转,针型阀由原位置旋转约270°，与针型阀相连的出口高压管线也随着旋转约270°，出口朝向车台位置，井筒泄压返出的高压水流喷向J21309水泥车车台，未造成人员伤害和设备损坏。 六、事件原因分析：
1、目前公司作业文件中没有明确规定水泥车进行试压等配合作业需放压时，由何处进行放压。
2、700型水泥车新J21309针型阀连接的高压管线出口未使用固定卡子固定。
3采果器、防喷器进行全封试压时，井筒与防喷器完全连通。从700型水泥车管路放压时，井筒液体泄压产生巨大后座力，导致针型阀在短接丝扣连接处产生旋转。
4、防喷器试压后，未通过井口放喷管线进行放压。
七、事件预防措施：
1、在作业文件中明确：地面流程及井筒试压后泄压时，应优选使用流程油嘴管汇和放喷管线、采油树针阀控制泄压。当无上述条件时，可采取泵车泄压针阀控制泄压。
2、对水泥车泄压针阀及出口管线进行全面排查，对于高压管线出口未固定、泄压针阀未上紧和固定卡子不合格的立即整改。
3防水防漏电插座、立即将此事件在公司范围内进行通报，加强设备检查和维护保养，确保设备设施的完整性。
4、公司员工要引以为戒，提高风险识别能力。在遇到作业文件没有明确规定的操作时，要充分识别风险，考虑避免最不利的情况发生。
