《新版病历书写基本规范》文字字体说明
●黑体加粗为重点句段
●楷体为解析参考
第一章：基本要求
第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片（病理报告）等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 市政隔离栏
●病历本质定义和病历范围。
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●病理切片是不能复制和复印。
●病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案科管理。
第二条：病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ●病历----病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合定义。
在病房期间称为病历。
●病例-----某一个病人的病历（例）、个案例证之义，如病例讨论。
●病案------将回收的病案各种资料进行归纳分析、质量监控、编码统
计、信息利用、索引编号、整理加工、装订成册、归档存储即称病案。在病案科称为病案。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
●“12个字”含义是指导医务人员书写病历的指导方针、原则、精髓、
钥匙。
●医师必须按照“12个字”书写病历，病历才有真实价值。
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●病案------具备医疗、教学、科研、预防、医保、医管、信息、法律、史料价值与作用。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
①蓝黑、碳素墨水病历复印清楚，蓝黑墨水保存时间长久，可达百年。
②碳素墨水不如蓝黑墨水保存时间长，且价格贵。
③计算机打印最多保存10→15年，计算机打印病历字迹必须清晰、有利于复印，有利于医疗、科研、教学、管理、医保报销和法律使用。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
●病案必须用中文，按中文文法书写，体现国家尊严。
●引用没有翻译成中文的症状、体征和疾病名称语种必须是外语原文（无论哪国文字）。
●外文缩写字母或缩略语必须通用、公认和准确，太多易造成混淆错误。
●凡是用外文书写的症状、体征、疾病名称、检查方法、医用材料、药物名称等，必须用中、外文对照双语书写病历记录。教学扩音器
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第六条病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
●病案----从科研角度称“科技档案”，从医疗角度称“医疗档案”，从法律角度称“法律文书”
●病历书写应当使用“六句话、24个字”是书写“科技、医疗、法律”文件语法语句的核心要求。
●指导医务人员书写病历记录的语法文字、医学专业、法律文书的要求与原则。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
●法律文书是严肃的，否则无法律效力。
●对于错字、错句必须按“规范”的要求修改，也是法律要求，每页超过三处修改应重新书写。采用“刮、粘、涂”等方法掩盖或去除原来字句是属于违法行为，属伪造病历。
●上级医务人员修改下级医务人员医学文书时必须使用蓝黑墨水修改，不得使用其他颜。
●手写和计算机打印病历必须手工签字，代签名也属伪造之列。
●医学是一门经验学科，学习和传授经验两方面都非常重要。下级医务人员必须客观、真实、及时、完整、规范记录上一级医师查房意见，上级医师也必须认真、及时地修改上下一级医师的病历。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后写病历。
●实习生（全科、本科、研究）在教学实习期间训练书写的病历无法律
效力，不能放入病历或病案中存储。
●实习生、新毕业生、进修生（病历书写不合格前）全科轮转生书写的各种病历记录、各种检查申请、报告资料、医嘱记录等，必须由本院注册的医务人员审阅、修改并签字有效。否则，不具备法律效力，不能进入病历中/也不能作为正式病历记录。
●第八条最重要点是涉及职业资质问题，还是法律问题。例如：最近某大医院本院职工死亡案例，实习生书写病程记录和手术记录没有注册医师签字。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
●涉及法律、实效、习惯。
●全国统一，与世界接轨。
●24小时书写要求：
3：15 8：00 13：10 19：05 21：03 00：01 第十条①对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。②患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；③患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；④为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
①病人自己签字法律效力最高，但病人病重、病危、嗜睡、昏迷、精神障碍、或病人不情愿等特殊情况下不能诱导或强迫病人签字。
②未成年病人、老年病人、或无民事行为能力的病人。可由法定代理人签字。没有法定代理人的情况下可由关系人签字。
③“为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”。在这种特殊情况下“病历书写基本规范”文件给医院和医务人员特权，从医德和职责角度抢救病人更为重要，不能轻易放弃抢救。但也要慎重，尽量使家属签字，确实做不到法定代理人或
被授权人无法及时签字的情况下，应该在病历中记录清楚，否则易造成医疗纠纷。例如：孕妇死亡事件就是例证。
④法定责任一定要清楚，法律文书一定要记载特殊情况。
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⑤因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
⑥患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
患者近亲亲属指父母、夫妻、子女。
患者法定代理人-----监护人、法人、律师.
监护人------即为法定代理人，监护人可以是父母、夫妻、子女，未成年孤儿由谁领养，领养人即为监护人。
患者关系人------患者其他亲属、同事、朋友。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求
第十一条门（急）诊病历内容包括①门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）②病历记录③化验单（检验报告）④医学影像检查资料等。
①门诊病案包括五种：门诊大病历（带门诊号）、门（急）诊医疗手册、急诊留观察病历（带门诊号）、社区保健记录、院前抢救记录。
②门急诊有手术、诊断性或性操作。
例：日间手术、门诊小手术、内窥镜检查、超生导引穿刺、拔牙、物理
