TPE⾎浆置换—迅速地消除体内的有害物质拼接处理器
⾎浆置换—能迅速地消除体内的有害物质
⾎浆置换法是将红斑狼疮（或其他需求清除⾎浆中⼤分⼦毒素的）患者的⾎液引⼊⼀个⾎浆置换装置，将分离出的⾎浆弃去，补充⼀定的新鲜⾎浆或者代⽤品，如4%⼈⾎清⽩蛋⽩，林格⽒液等。来帮助清除体内可溶性免疫复合物及部分抗体，接受这⼀的部分患者在前循环免疫复合物⽔平很⾼，后显著下降，常可获得较好的近期效果。 发展历程
放⾎疗法也许是最古⽼的⾎浆置换1914年，Abel等提出⾎浆清除法。是把患者⾎液收集在⼀个抗凝袋⾥，经过⾃然沉淀，收集⾎浆弃去，其余部分回输患者体内，重复⼏次即可有效地清除致病因。
开心果开口机20世纪60年代末期，出现离⼼式⾎浆分离设备。是利⽤⾎液成分不同的⽐重将⾎浆分离出来。1978年，Millward等提出膜式⾎浆分离法。是利⽤⾎液各成分不同的分⼦量，通过不同孔径的纤维膜⽽分离开来。近年来，出现了⼀些新技术，利⽤不同⾎液成分的特点，特异性的分离出需要清除的致病因⼦，⽽保留⾎浆中有⽤的成分，如双重滤过法，冷滤过法等等
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⾎浆置换-原理
将患者的⾎液引出体外，经过膜式⾎浆分离⽅法将患者的⾎浆从全⾎中分离出来弃去，然后补充等量的新鲜冷冻⾎浆或⼈⾎⽩蛋⽩等置换液，这样便可以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因⼦，从⽽达到⾎浆置换⽬的。由于⾎浆置换法不仅可以清除体内中、⼩分⼦的代谢毒素，还清除了蛋⽩、免疫复合物等⼤分⼦物质，因此对有害物质的清除率远⽐⾎液透析、⾎液滤过、⾎液灌流为好。同时⼜补充了体内所缺乏的⽩蛋⽩、凝⾎因⼦等必需物质，较好的替代了肝脏某些功能。其特点为：①可以清除⼩分⼦、中分⼦及⼤分⼦物质，特别对与蛋⽩结合的毒素有显著的作⽤。②对肝功能衰竭中常见的电解质紊乱和酸碱平衡失调的纠正有⼀定的作⽤，但远不及⾎液透析和⾎液滤过。对⽔负荷过重的情况⽆改善作⽤。③采⽤这种⽅法需要⼤量⾎浆，能补充⼈体必要的⼤量蛋⽩、凝⾎因⼦等必需物质，但多次⼤量输⼊⾎浆等⾎制品，有感染各种新的病毒性疾病可能。④适⽤于各种重型肝炎患者。⑤置换以新鲜冷冻⾎浆（FFP）为主，可加部分代替物如低分⼦右旋糖酐、羟⼄基淀粉等
⾎浆置换-作⽤机制
1、⾎浆置换可以及时迅速有效地清除疾病相关性因⼦，如抗体、免疫复合物、同种异体抗原或改变抗原、抗体之间量的⽐例。这是PE的主要机制。PE对致病因⼦的清除要较⼝服或静脉内使⽤免疫抑制剂迅速⽽有效。
2、⾎浆置换有⾮特异性的作⽤，可降低⾎浆中炎性介质如补体产物、纤维蛋⽩原的浓度，改善相关症状。
3、增加吞噬细胞的吞噬功能和⽹状内⽪系统清除功能。
4、可从置换液中补充机体所需物质。应该说明的是，⾎浆置换不属于病因，因⽽不影响疾病的基本病理过程。针对病因的处理不可忽视。⾎浆置换包括两部分，即⾎浆分离和补充置换液。⾎浆分离⼜可分为膜式⾎浆分离和离⼼式⾎浆分离。
⾎浆置换-⽅法
动静脉通道的制备及其类型，⾎浆置换前先建⽴动静脉通道，将动脉端⾎液引⼊⾎浆分离器，经分离作⽤，使⾎液净化。然后将净化⾎浆置换了的⾎液再由静脉端回输体内。
①动静脉保留插管法。⼀般选⽤⾜背动脉和内踝⼤隐静脉插管；亦可采⽤Seldinger扩张性导管穿刺股动、静脉。②动、静脉外瘘。可选⽤桡动脉及其伴⾏的头静脉，⽤两根硅橡胶管分别插⼊动、静脉的向⼼端，⾏⽪肤外连接，形成体外分流。
③动、静脉外瘘。可选⽤桡动脉及其伴⾏静脉作侧侧或端侧吻合；亦可⽤钛制轮钉（孔径为2.0～2.5mm）⾏吻合术。吻合两周后，即可在静脉动脉化处作穿刺。
④锁⾻下静脉导管法。将双腔导管插⼊锁⾻下静脉，⾎经外套管侧孔吸出，流经⾎浆分离器后，再由内管回输体内。
抗凝剂的应⽤
过程需抗凝。抗凝⽅法则视患者有⽆出⾎倾向⽽定。可选⽤：
⼀、①全⾝肝素化法，为常规⽅法。前5分钟，给肝素0.5～0.8mg/kg，静注开始后每⼩时追加肝素10mg；结束前1⼩时停⽤肝素。实施前给予4mg/dl 的肝素⽣理盐⽔预冲、保留灌注 20 分钟后，再给予⽣理盐⽔500ml 冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝⾎状态个体化调整。 ②局部（体外）肝素化法。⽤肝素泵将肝素以0.25mg/分的速率持续注⼊动脉管道，同时在静脉管道将鱼精蛋⽩以
0.25mg/分的速率注⼊，以中和肝素。结束后3⼩时静注鱼精蛋⽩30～50mg，以防肝素反跳。
③边缘肝素化法。⾸次肝素剂量为0.5～0.7mg/kg，以后每⼩时补给肝素5～7mg，保持分离器内⾎液凝⾎时间
⼆、低分⼦肝素⼀般选择 60 ～ 80IU/kg ，推荐在前 20 ～ 30 分钟静脉注射，⽆需追加剂量。同样肝素⽣理盐⽔预冲有助于增强抗凝效果。
三、出⾎风险⾼的患者，也可在监测 APTT 下，给予阿加曲班
⾎浆分离器
0分钟左右，结束前10分钟停⽤肝素。 3、⾎浆分离装置：多采⽤醋酸纤维素膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚砜膜所制成的空⼼纤维型分离器。膜⾯积为0.4～0.6m2，孔径0.2～0.6µm，最⼤截流分⼦量为300道尔顿。
调整速度
真空回流炉将患者的动、静脉分别与⾎浆分离器动、静脉管道连接，调整⾎泵速度与负压，维持⾎液流速200ml/分，控制超滤⾎浆量30～60ml/分，装置时间为90～120分钟，2次/周，每次超滤⾎浆总量为4升左右。从⾎浆滤过器静脉端回输4%⼈体⽩蛋⽩林格⽒液3.8升（即20%⽩蛋⽩400～800ml，其余为复⽅氯化钠溶液）。
⾎浆置换-适应症
各种原因引起的中毒七彩山鸡养殖
毒蕈碱中毒、毒蘑菇中毒、有机磷农药中毒、急物中毒、毒⿏强中毒、急性重⾦属中毒（如中毒）、毒蛇咬伤中毒以及⾷物中毒等。出现上述情况，只要临床诊断明确，就应尽快⾏⾎浆置换，以便迅速清除患者体内的毒素。不论毒素是与蛋⽩质、⾎脂结合，还是溶解在患者的⾎浆中，⾎
浆置换都可以直接将毒素清除，尤其是与蛋⽩质、⾎脂结合的毒素，效果更佳。 2、肾脏疾病：肺出⾎肾炎综合征、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎及移植肾的急性排斥反应。上述疾病在⽤激素或其他免疫抑制剂不能完全控制时，可采⽤⾎浆置换，能很好改善临床症状，保护肾功能。
⾃⾝免疫性疾病（俗称风湿性疾病）
系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、⽪肌炎、类风湿性关节炎等。这类患者体内⼤多存在⾃⾝抗体，以及免疫复合物。⾎浆置换疗法能去除各种⾃⾝抗体和免疫复合物。尤其是患病早期，患者体内存在⼤量抗体，但尚未引起组织、器官损伤时，应尽早进⾏⾎浆置换，以减少组织、器官的损伤，改善症状。对那些⽤激素和免疫抑制剂效果不好且危及⽣命的重症患者，⾎浆置换与免疫抑制剂（如环磷酰胺）合⽤，可控制病情发展，改善症状。
⾎液系统疾病
⾃⾝免疫性溶⾎性贫⾎、溶⾎性尿毒症综合征等，利⽤⾎浆置换可以迅速清除患者体内的抗红细胞抗体，减轻溶⾎的发
⾃⾝免疫性溶⾎性贫⾎、溶⾎性尿毒症综合征等，利⽤⾎浆置换可以迅速清除患者体内的抗红细胞抗
体，减轻溶⾎的发⽣；对⾎栓性⾎⼩板减少性紫癜，⾎浆置换是⽬前最有效的⽅法，它可以迅速清除患者体内的微⼩⾎栓，挽救患者的⽣命。⾼黏⾎综合征患者经⾎浆置换后，可以清除体内多余的蛋⽩质和⾎脂，改善症状。
神经系统疾病
如重症肌⽆⼒、多发性神经根炎、系统性红斑狼疮的神经系统损害和多发性硬化等，⽤⾎浆置换可迅速去除⾎浆中的有害物质，使神经组织的损害降⾄最低限度，从⽽使患者快速脱离危险。急、慢性肝功能衰竭如暴发性病毒性肝炎、药物中毒性肝损害、肝昏迷等，⾎浆置换可以迅速清除体内因肝功能异常⽽积蓄的代谢废物，缓解病情。
家族性⾼胆固醇⾎症
⾎浆置换可排除患者体内过多的胆固醇，抑制动脉粥样硬化的发展。
甲状腺危象
⾎浆置换可以清除体内过多的激素，并供给与甲状腺激素⾃由结合的⾎浆蛋⽩质，稳定病情。
⾎友病抑制物
对输注Ⅷ因⼦⽆效的甲型⾎友病患者，⾎浆置换可快速清除抗Ⅷ因⼦抗体，达到⽌⾎的⽬的。不仅如此，通过⾎浆置换，将健康新鲜的⾎浆置换⼊患者体内，还可⼤为减轻⾎友病患者出⾎症状。
并发症及处理⽅法
枸橼酸所致的并发症
低钙⾎症：主要表现为⼝唇与远端肢体⽪肤⿇⽊，严重者有肌⾁痉挛及⼼律失常。预防和措施为在开始后
15~20分钟静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml(注射时间超过15分钟)，每1⼩时可重复1次另⼀类不良反应发⽣在肾功能不全的患者，枸橼酸代谢物碳酸氢盐不能从肾脏排出，引起代谢性碱中毒。
出⾎倾向
⽩蛋⽩置换液消耗凝⾎因⼦，置换1个⾎浆量后，凝⾎时间延长30%，⽽部分凝⾎时间延长1倍，这些改变通常在置换后4⼩时恢复正常。但是短期内多次置换，往往加重凝⾎机制的减退，因此对于有⾼危出⾎倾向的患者(如肺出⾎、即刻肾穿刺后)，补充1000~2000ml FFP是必需的。
感染
多次⾎浆置换，尤其是采⽤⽩蛋⽩作为置换液时，低免疫球蛋⽩⾎症总是存在，⽽且会持续⼏周时间，如果在此阶段同时合⽤免疫抑制剂，特别是出现⽩细胞减少时，感染机会⼤⼤提⾼，⼤剂量免疫球蛋⽩(100~400mg/kg)静脉注射可能有利于感染的控制。
病毒感染
FFP有潜在传染肝炎病毒和⼈类免疫缺陷病毒(HIV)的危险，每置换1个⾎浆量⼤约需要10~15个单位FFP，因⽽病毒感染不容忽视。⽬前⽆有效的预防措施，必须严格掌握应⽤FFP的指征。对于需要⼤量FFP置换的患者(如TTP)，注射⼄肝病毒疫苗可能对于预防⼄型肝炎病毒感染有益。
过敏反应
1.08b
通常出现在FFP输注过程中，主要表现为寒战、⽪疹、发热和低⾎压，喉头⽔肿与⼼肺功能衰竭少见。在⾎浆置换之前，应⽤抗过敏药物如⽪质类固醇、异丙嗪、肾上腺素等，可降低严重程度和发⽣率。在膜式⾎浆分离中，也有对膜分离器消毒剂过敏的报道。
离器消毒剂过敏的报道。
低钾⾎症
⽩蛋⽩溶液中不含钾离⼦，对有低钾的患者更应引起注意，每1个⾎浆量置换后⾎钾浓度⼤约可降低25%，低钾⾎症偶尔会并发⼼律紊乱，因此每升⽩蛋⽩溶液中加⼊4mmol的钾将有助于减少此类并发症
药物同时被清除
常规⾎液透析技术对蛋⽩质结合率⾼的药物影响甚少。但⾎浆置换理论上能够降低⾎药浓度，如环磷酰胺、泼尼松、地⾼⾟及万古霉素等，所以对使⽤这些药物的患者，须监测⾎药浓度，并作相应的剂量调整
