杨宝珍;蒋维连
【摘 要】[目的]总结同期行双侧全膝关节表面置换术的手术配合要点.[方法]对20例同期行双侧全膝关节表面置换术的手术配合进行回顾性总结, 包括充分的术前准备、规范的手术器械摆放及有效管理、熟练掌握手术器械的组装、手术的操作步骤和配合流程、术中注意关键步骤的细节配合、严格执行无菌操作.[结果]本组20例病人手术配合顺利, 手术平均时间190 min, 术中平均出血量420 mL, 输血250 mL, 术后病人无感染、肺栓塞、下肢深静脉血栓形成及脱位等并发症的发生.[结论]加强同期行双侧全膝关节表面置换术的手术配合是确保手术成功的关键. 【期刊名称】《全科护理》
【年(卷),期】2019(017)006
【总页数】4页(P734-737)
【关键词】双侧膝关节置换;同期;手术配合
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眼部艾灸器【作 者】富硒叶面肥杨宝珍;蒋维连
【作者单位】广西壮族自治区南溪山医院 541002;广西壮族自治区南溪山医院 541002
【正文语种】中 文
【中图分类】R473.56
近年来，随着我国老年人的不断增多，双侧膝骨关节的发病率也不断增高。全膝关节表面置换术(tolal knee arthroplasty,TKA)作为严重的、晚期的原发性骨性关节炎(osteo arthritis,OA)被病人广泛的接受[1]。TKA不仅能缓解疼痛、矫正畸形、改善功能，还能提高生活质量[2]。如果能一次完成双膝关节置换的手术，可避免病人2次手术的痛苦，减少了病人的医疗费用，亦缩短了期限。然而，对病人行双侧全膝人工关节置换术对医疗技术及术中的护理配合提出了更高的要求[3]。2016年1月—2017年12月我科为20例病人同期完成了双侧全膝关节表面置换术，效果满意，病人膝关节功能恢复良好。现将手术配合总结如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2016年1月—2017年12月我科为20例病人同期完成双侧全膝关节表面置换术，男12例，女8例；年龄56～78岁(64.6±4.8)岁；重度关节炎12例，类风湿关节炎7例，膝关节强直1例，均同期行双侧全膝关节表面置换术；麻醉方式：行腰硬联合阻滞麻醉6例，行气管内插管全身麻醉14例。
1.2 手术方法 麻醉成功后摆平卧位，导尿。于患侧大腿近端捆绑气压止血带，双下肢同时常规消毒铺巾，取髌骨前正中切口髌旁内侧入路，逐层切开皮肤、皮下、阔深筋膜。切除滑膜及髌下脂肪垫、半月板及前交叉韧带，彻底清除股骨和胫骨骨赘。抬高患肢气囊止血带充气。采用髓外定位系统进行胫骨截骨并打出与胫骨平台相匹配的假体隧道。采用髓内定位系统进行股骨远端截骨，后行前髁、后髁、斜面截骨。测伸直间隙及屈膝间隙见间隙合适，于股骨侧和胫骨侧安装与之相匹配的假体和衬垫。复位后见力线好，关节松紧适宜，屈伸膝关节，见屈伸间隙合适。取出试模，脉冲冲洗切口。调好骨水泥，安放胫骨假体、股骨假体，安放半月板衬垫，伸膝关节保持时至15 min。骨水泥固化后测试髌骨运行轨迹良好。视情况行髌骨成形术。冲洗伤口，置引流管，清点器械敷料无误，逐层缝合切口。包扎伤口，关节腔注射氨甲环酸，夹闭引流管，松止血带。另一侧行全膝关节表面置换同上。 1.3 结果 本组20例病人手术配合顺利，手术平均时间190 min，术中平均出血量420 mL，输血250 mL，手术过程中手术室护士与手术医生及麻醉医生取得了良好的合作效果，术后病人无感染、肺栓塞、下肢深静脉血栓形成及脱位等并发症的发生。
2 护理配合菱角剥壳机
2.1 术前准备
2.1.1 术前访视 术前1 d访视病人，认真阅读病例，了解病人基本的病情信息，到病人床旁做好健康宣教并向病人介绍成功的手术病历，以消除病人对手术的紧张、恐惧[4]，使其以良好的心态配合医生完成手术，严格查看手术区的皮肤清洁度，备皮是否合格，手术野及周围皮肤有无感染。
2.1.2 用物准备 ①物品准备：手术贴膜、驱血带、电刀、吸引器、高压脉动冲洗、可吸收线、无菌棉垫，弹力绷带。体位用物：骨盆固定架，搁手板，绑脚带。②仪器设备：电动气囊止血带、脉压冲洗泵、高频电刀、吸引器。③器械准备：骨科手术常规器械、膝关节表面置换器械。④药物准备：氨甲环酸和术中需追加的抗生素。手术间准备：安排在百级层流手术间，提前30 min调节好手术间的温度和湿度。
2.2 手术配合
2.2.1 巡回护士的配合
2.2.1.1 安全核查 在麻醉开始前巡回护士与手术医生、麻醉医生共同核查病人，杜绝手术病人错误。
2.2.1.2 静脉输液的建立 在手术过程中静脉输液不仅是用来补充水分和电解质,纠正水、电解质和酸碱平衡失调，也是对病人实施麻醉及维持的有效途径,更是抢救时最有效、及时的给药途径。此组病人基本为老年病人且同期进行双侧全膝关节表面置换，在截骨过程中出血较多。因此，术中拥有一条通畅、安全的静脉通路是保证手术成功、病人安全的有力保障。应尽量选择在上肢建立静脉通道，常规使用18G～20G静脉留置针，便于术中给药、输液、观察与管理，必要时开通中心静脉。
2.2.1.3 安置体位 麻醉成功后取平卧位，静脉输液肢体外展于搁手板上并固定，另一肢体用横单固定在身体内侧，骨盆固定架固定在骨盆上，固定时要垫以海绵垫保护受力区皮肤以防皮肤压疮。固定后保证骨盆术中屈膝、屈髋、膝关节脱位、复位等操作时臀部不移位，以免影响监测下肢力线。
2.2.1.4 正确地掌握电动气囊止血带的使用 全膝关节表面置换术中应用电动气囊止血带可减少术中出血，增加术野清晰度，以便更好地应用骨水泥技术，缩短手术时间。捆绑止血带时应尽可能绑在肢体近端以防下滑。捆绑止血带采用棉纸做内衬，止血带绑上后，在止血带下缘和止血带下方皮肤粘贴手术贴膜，以闭合皮肤与止血带之间的间隙，棉纸与手术贴膜联合使用可以有效减轻电动止血带对部位的损害[5]。使用电动气囊止血带对手术肢体进行驱血，止血带压力为收缩压加13.3～20.0 kPa[6]。如果手术时间超出90 min，需要对止血带进行放气和重新充气。止血带充气的缺点包括;随着瞬间的血压升高，它会增加心血管的血流从而引起心血管超负荷；当止血带压力释放时，可能引起肺水肿或心力衰竭。因此，在有心血管疾病或周围血管问题的病人中使用止血带时应严密观察病人的病情变化和生命体征。
2.2.1.5 严密观察病情变化 术中严密观察病情变化和手术进程，用物准备要充分，随时供应台上用物。时刻监督有无违背无菌原则行为。控制手术间的人员，做好门户管理。
2.2.2 器械护士无缝隙的手术配合
2.2.2.1 术前手术器械的整理 由于手术器械种类多、型号多、数量多，部分器械术中涉及
组装，术前手术器械的有效整理与摆放显得尤为重要。术中应置2个无菌器械台，骨科基础器械和膝关节置换器械分别放置1个器械台。膝关节置换器械的摆放按做手术先后步骤分两排进行整理和摆放，可预先组装好的器械要提前组装。股骨截骨的器械摆一排，先后顺序为：电钻-开口钻头-组装好的股骨髓内定位系统(股骨远端截骨导向器通过连接器与外翻导向器组合，安装在导向杆上)-股骨大小测量器-四合-截骨模块(从小号至大号顺纵向摆放)-髁间截骨模块(从小号至大号纵向摆放)股骨假体试模(从小号至大号纵向摆放)-骨刀骨锉-髁间撑开器;胫骨截骨的器械摆放一排，先后顺序为：电锯-组装好胫骨髓外定位系统(抱踝器)-打拔器-胫骨平台模板(从小号至大号顺序纵向摆放)-胫骨假体柱的环钻、胫骨松质骨打实器-各型号的垫片(从小号至大号纵向摆放)-屈伸直间隙试模(从小号至大号顺序纵向摆放)-力线杆-股骨假体打入器、胫骨假体打入器、垫片打入器。
2.2.2.2 逐层切开进入膝关节腔 协助医生消毒、铺巾、贴膜固定电刀吸引器。轻度屈曲膝关节，髌骨前做直切口，止于胫骨结节内。经髌旁入路，切开内侧支持带、关节囊和滑膜。髌骨翻向外侧，显露髌骨关节，切除增生的滑膜和部分髌下脂肪垫，以便进入膝关节内外侧间隙以及髁间窝，彻底清理滑膜。切除髁间窝内的前后交叉韧带及其他软组织。递刀、镊子、电刀、拉钩、大纱布。
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2.2.2.3 胫骨截骨 屈膝90°并极度外旋充分地显露胫骨平台，递尖板钩暴露胫骨近端前方和内侧。递电刀、柯克钳去除会影响软组织的平衡股骨和胫骨的骨赘。递抱踝器，采用髓外定位系统安放胫骨截骨导向器，通过闭合抱踝器，使导向器牢固支撑于踝关节上。递定位针予医生在平台中前1/3或前交叉韧带止点处，调整好后倾后，待医生锁紧抱踝器各关节的螺钉后，递骨锤敲击固定。递测量块查看截骨的厚度，合适后，递两枚固定钉固定胫骨截骨板，胫骨截骨板拧松螺钉后，递滑锤卸下髓外定位系统，留下胫骨截骨板，再递一枚固定钉骨锤固定，防止截骨板松动，递电锯截骨。拔钉去除胫骨截骨块。递胫骨模板测量胫骨的大小，可为股骨假体型号的选择提供参考。
