根治性放射及术后放射
李佳凝1庞得全2韩朵2刘飞2
1华北理工大学临床医学院河北唐山063000;2附属医院放射科
[摘要]目的探讨根治性放射及术后放射对妇科肿瘤调强放射(I M R T)中危及器官剂量及放射性肠炎的影响，为I B㊁I I A期宫颈癌患者优化选择，优化正常器官剂量限制㊂方法选取2021年1月~2022年1月就诊于华北理工大学附属医院接受I M R T的43例妇科肿瘤患者，分为根治性放射组(19例)与术后放射组(24例)㊂由同一位医师勾画靶区和危及器官，同一物理师进行计划优化，比较两组患者危及器官剂量-体积关系，探讨两组患者急性放射性肠炎的发生状况㊂结果术后放射组小肠V15-V50(V x系接受x G y处方剂量的体积所占的百分比)及D m a x(最大剂量M a x i m u m D o s e)均小于根治性放射组，仅V45比较差异有统计学意义(P<0.05)㊂术后放射组结肠V15-V50及D m a x均大于根治性放射组，且V15㊁V20㊁V30㊁V40㊁V48㊁V50比较差异均有统计学意义(P<0.05)㊂术后放射组直肠V15-V50均小于根治性放射组，其中V30㊁V40㊁V45㊁V48比较差异均有统计学意义(P<0.05)㊂术后放射组急性放射性肠炎的发生率高于根治性放射组，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)㊂结论妇科肿瘤根治性放射会增加小肠V45及直肠V30㊁V40㊁V45㊁V48；术后放射治 疗会增加结肠V15㊁V20㊁V30㊁V40㊁V48㊁V50㊂术后放射较根治性放射会增加急性放射性肠炎发生率㊂
[关键词]根治性放射术后放射妇科肿瘤剂量急性放射性肠炎
[中图分类号] R73[文献标识码] A [文章编号]2095-2694(2023)01-041-07
[D O I]10.19539/j.c n k i.2095-2694.2023.01.007
E f f e c t o f r a d i c a l r a d i o t h e r a p y a n d p o s t o p e r a t i v e r a d i o t h e r a p y o n i n t e n s i t y m o d u l a t e dr a d i o-t h e r a p y d o s e a n da c u t e r a d i a t i o ne n t e r i t i s i n g y n e c o l o g i c a l t u m o r s L iJ i a n i n g,P a n g D e-q u a n,H a nD u o,e ta l(S c h o o l o f C l i n i c a lM e d i c i n e,N o r t hC h i n aU n i v e r s i t y o f S c i e n c e a n dT e c h n o l o g y,T a n g s h a n063000,C h i n a)
[A B S T R A C T]O b j e c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e e f f e c t s o f r a d i c a l r a d i o t h e r a p y a n d p o s t o p e r-a t i v e r a d i o t h e r a p y o no r g a nd o s e a n d r a d i a t i o ne n t e r i t i s i n i n t e n s i t y m o d u l a t e d r a d i o t h e r a-p y(I M R T)f o r g y n e c o l o g i c a l t u m o r s,s o a s t o o p t i m i z e t h e s e l e c t i o n o f p a t i e n t sw i t h o p e r-a b l e a n d r a d i c a l r a
d i o t h e r a p y a n d t h e d o s e l i m i t o f n o r m a l o r g a n s.M e t h o d s At o t a l o f43 g y n e c o l o g i c c a n c e r p a t i e n t s t r e a t e d i n t h eA f f i l i a t e dH o s p i t a l o fN o r t hC h i n aU n i v e r s i t y o f S c i e n c e a n dT e c h n o l o g y f r o mJ a n u a r y2021t o J a n u a r y2022w i t h I M R T w e r e d i v i d e d i n t o r a d i c a l r a d i o t h e r a p yg r o u p(n=19)a n d p o s t o p e r a t i v er a d i o t h e r a p yg r o u p(n=24). T h e t a r g e t a r e a a n do r g a n s a t r i s kw e r ed e l i n e a t e db y t h e s a m e p h y s i c i a n,a n d t h e t r e a t-m e n t p l a nw a s o p t i m i z e db y t h e s a m e p h y s i c i s t.T h e d o s e-v o l u m e r e l a t i o n s h i p o f o r g a n s a t
ʌ作者简介ɔ李佳凝(1995-)，女，在读硕士研究生㊂研究方向：放射肿瘤学㊂
r i s kw a s c o m p a r e d b e t w e e n t h e t w o g r o u p s,a n d t h e o c c u r r e n c e o f a c u t e r a d i a t i o n e n t e r i t i s i n t h e t w o g r o u p sw a s d i s c u s s e d.R e s u l t s V15-V50(V x:t h e p e r c e n t a g e o f t h e v o l u m e o f t h e p r e s c r i b e dD o s e o f x G y)a n dD m a x(M a x i m u m D o s e)o f t h e s m a l l i n t e s t i n e i n t h e p o s t o p-e r a t i v e r a d i o t h e r a p y g r o u p w e r e l o w e r t h a n t h o s e i n t h e r a d i c a l r a d i o t h e r a p y g r o u p,b u t o n-l y V45s h o w e d s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e(P<0.05).T h eV15-V50a n dD m a x o f c o-l o n i n p o s t o p e r a t i v er a d i o t h e r a p yg r o u p w e r eh i g h e rt h a nt h o s ei nr a d i c a lr a d i o t h e r a p y g r o u p,a n d t h e d i f f e r e n c e s o fV15,V20,V30,V40,V48a n d
V50w e r e s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t (P<0.05).T h eV15-V50a n dD m a xo f r e c t u mi n p o s t o p e r a t i v e r a d i o t h e r a p yg r o u p w e r e l o w e r t h a n t h o s e i n r a d i c a l r a d i o t h e r a p yg r o u p,a n d t h e c o m p a r i s o no fV30,V40,V45a n d V48s h o w e d s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s(P<0.05).T h e i n c i d e n c e o f a c u t e r a d i a t i o n e n t e r i t i s i n p o s t o p e r a t i v e r a d i o t h e r a p yg r o u p w a sh i g h e r t h a nt h a t i nr a d i c a l r a d i o t h e r a p y g r o u p,b u t t h e r ew a s n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e b e t w e e n t h e t w o g r o u p s(P>0.05).C o n-c l u s i o n R a d i c a l r a d i o t h e r a p y f o r g y n e c o l o g i c a l t u m o r s c a n i n c r e a s eV45i ns m a l l i n t e s t i n e a n dV30,V40,V45,V48i nr e c t u m.P o s t o p e r a t i v e r a d i o t h e r a p y i n c r e a s e dc o l o n V15,V20, V30,V40,V48,a n dV50.P o s t o p e r a t i v e r a d i o t h e r a p y c a n i n c r e a s e t h e i n c i d e n c e o f a c u t e r a-d i a t i o ne n t e r i t i s c o m p a r e dw i t h r a d i c a l r a d i o t h e r a p y.
[K E Y W O R D S] R a d i c a l r a d i o t h e r a p y.P o s t o p e r a t i v er a d i o t h e r a p y.G y n e c o l o g i cc a n c e r.
D o s e.A c u t e r a d i a t i o ne n t e r i t i s
宫颈癌及子宫内膜癌作为全球最常见的两
种妇科恶性肿瘤，其发病率和病死率位居第二,
给女性的身心健康造成严重威胁㊂早期妇科肿
瘤患者可予手术，结合术后病理分型及分
期等高危因素考虑是否联合术后放射，中
晚期以综合为主，根据患者状况联合根治
性放射；其中I B㊁I I A期宫颈癌患者根据患者意愿㊁身体状况等既可选择根治性放射,
也可选择手术；子宫内膜癌患者早期根治
性放射较少，多为术后辅助，对于失去
手术机会的的子宫内膜癌患者可行根治性放射
[1-2]㊂因此调强放射(i n t e n s i t y m o d u-l a t e dr a d i a t i o nt h e r a p y,I M R T)是妇科恶性肿瘤重要的方式㊂
急性放射性肠炎是由于放射暴露引起的炎
症反应，是腹盆腔恶性肿瘤放射引起的肠
道并发症，大多在放射后第2周开始出现，临床表现为腹泻㊁腹痛㊁里急后重㊁肛门坠胀感㊁黏液便㊁大便失禁及便血等，多可自限[3]㊂近年来，急性放射性肠炎作为盆腔肿瘤放射中最常见的并发症，发病率逐年上升，且呈现一定的年轻化趋势[4]㊂据统计，接受盆腔放射患者中，大约90%的患者在放射后排便习惯发生永久改变,50%以上患者伴有急性放射性肠炎，其中半数会发展为慢性肠炎，且生活质量明显降低[5]㊂临床中发现，妇科肿瘤患者放射后的生活质量并不乐观，其中放射性肠炎所致的痛苦，给患者的身体和心理都带来严重的的影响㊂
本研究通过分析43例宫颈癌及子宫内膜癌I M R T患者根治性放射与术后放射两种不同时机放射下危及器官剂量-体积及引起的急性放射性肠炎发生率差异，探讨妇科肿瘤不同时机放射下的差异，为可手术可根治放射期别患者(I B㊁I I A期宫颈癌患者)优化选择，对影响较大的放射方式进行提早干预，在不影响肿瘤情况下，优化正常器官剂量限制㊂
1资料与方法
1.1一般资料收集2021年1月~2022年1
月在华北理工大学附属医院接受I M R T的43例妇科肿瘤患者，分为根治性放射组及术后放射
组，其中根治性放射组19例㊁术后放射组24例㊂纳入标准:(1)年龄18 ~85岁，经手术病理确诊的妇科肿瘤患者;(2)符合指南推荐的放射指征;(3)卡氏行为状态(k a r n o f s k yp e r f o r m a n c es t a t u s,K P S)评分ȡ70分，心㊁肺㊁肝㊁肾㊁骨髓等功能可耐受放射;(4)良好的依从性㊂排除标准:(1)伴有严重疾病，如心㊁脑㊁肺㊁肾㊁骨髓功能明显异常者;(2)严重过敏患者;(3)非特异性溃疡性结肠炎等胃肠道疾病引起腹痛㊁腹泻者;(4)既往曾接受盆腔放射者㊂定位前均已签署放射知情同意书㊂
1.2放射模拟定位定位扫描前1h排空膀胱，大约饮水700~800m L，定位前15m i n 口服碘海醇或碘克沙醇造影剂，以显影小肠㊂所有患者均采用大孔径C T机(D i s c o v e r y C T, G E，美国)进行模拟C T定位，高压注射器注射造影剂行血管增强扫描，选择5mm层厚㊂扫描范围为胸10椎体上缘至股骨中段㊂定位扫描图像传输至E c l i p s e计划系统(瓦里安，美国)计划系统㊂
1.3靶区勾画勾画靶区前参考患者近期
C T㊁M R I或P E T-C T等影像学检查，明确肿瘤侵犯范围及远处转移情况㊂由同一位医师对所有靶区及危及器官勾画，由同一位主任医师审核㊂
1.3.1根治性放射靶区勾画肿瘤区体积(G r o s sT u m o rV o l u m e,G T V)：所见肿瘤病灶区；转移区域淋巴结大体肿瘤区(G r o s s T u m o rV o l u m eo f m e t a s t a t i cr e g i o n a l l y m p h n o
d e,G T V n d)：定位C T融合定位前M R I或P E T-C T图像下可疑转移淋巴结(若有)；临床靶区体积(C l i n i c a lT a r g e tV o l u m e,C T V)：包括G T V n d㊁宫体㊁宫颈㊁宫旁组织㊁盆腔淋巴引流区㊁腹主动脉旁淋巴引流区及其他可疑淋巴引流区域；计划靶体积(P l a n n i n g T a r g e tV o l-u m e,P T V):C T V三维方向外扩，其中头㊁脚㊁背方向5mm，左㊁右㊁腹方向7mm㊂
1.3.2术后放射靶区勾画 C T V：包括宫旁组织㊁盆腔淋巴引流区㊁阴道残端(若术前肿瘤侵犯至阴道下段)㊁腹主动脉旁淋巴引流区及其他可疑淋巴引流区域;P T V:C T V三维方向外扩，其中头㊁脚㊁背方向5mm，左㊁右㊁腹方向7mm㊂两组靶区危及器官(O r g a n s A tR i s k, O A R)均包括小肠㊁结肠㊁直肠㊁膀胱及股骨头等㊂
1.4放射计划设计采用6MV X 线,E c l i p s e逆向调强适形放射计划系统,6野共面照射技术，靶区处方剂量:P T V48.6G y/ 27F,1.8G y/F，至少95%P T V达到处方剂量, P T V以外限制出现ȡ110%的剂量热点㊂统一危及器官的剂量限制㊂
1.5I M R T计划实施采用U N I Q U E直线加速器(瓦里安，美国)实施I M R T，频次为1次/d，每周5次㊂见图1㊂
图1妇科肿瘤调强放射
85%~100%靶区剂量曲线图
注：图A为根治性放射组；图B为术后放射组㊂
1.6数据采集统计两组患者危及器官剂量-体积关系，统计小肠㊁结肠㊁直肠的剂量-体积数值，记为V x(接受x G y处方剂量的体积所占的百分比)以及最大剂量，记为D m a x㊂收集分析放射中及放射结束后2个月之内引起的急性放射性肠炎发生情况㊂
1.7统计学处理应用S P S S26.0统计软件，正态分布的定量数据组间比较采用t检验；偏态分布的数据组间比较采用M a n n-W h i t n e y U 检验㊂定性资料以率(%)表示，其中无序分类资料组间比较采用χ2检验，有序分类资料组间
比较采用M a n n -W h i t n e y U 检验㊂P <0.05为差异有统计学意义㊂
2 结果2.1 两组患者一般资料比较 两组患者的年龄㊁体质量指数(B o d y M a s s I n d e x ,B M I )㊁是否合并高血压㊁冠心病㊁糖尿病等血管疾病㊁有无盆腔炎症等组间比较差异均无统计学意义(P >0.05
)㊂但在‘中国放射性直肠炎诊治专家共识(2018版)
“中指出，高血压及糖尿病等慢性血管疾病更容易导致放射性肠炎的发生，主要是因为高血压㊁冠心病及糖尿病等患者血管条件差，血液循环因此受到影响，肠道细胞长时间缺少血液循环带来的供应而受损，再加上放射线的照射刺激，可能增加放射性肠炎的发生风
险[6]
㊂考虑到本研究数据有限，需继续完善及
分析㊂此外由于收集到的病例中根治性放射组均为宫颈癌且全部联合化疗，与诊疗指南相关，未进行统计学分析㊂见表1㊂
表1 两组妇科肿瘤患者一般资料比较
组别
n 年龄
(x ʃs ,
岁)B M I (x ʃs ,k g /m 2
)血管疾病[例%]
是
否
合并盆腔炎症[例%]是
否
根治性放射组
19
61.16ʃ12.1424.42ʃ3.587(37)12(63
)3(16)16(84
)术后放射组
24
56.75ʃ9.63
24.39ʃ2.3513(54)11(46
)4(17)20(83
)
t /χ2值-1.328-0.0271.279<0.05P 值
0.191
0.979
0.258
1.00
2.2 两组危及器官剂量-体积比较 术后放射组小肠V 15-V 50及D
m a x 均小于根治性放射组，仅V 45比较差异有统计学意义(
P <0.05)㊂术后放射组结肠V 15-V 50及D
m a x 均大于根治性放射组，且V 15㊁V 20㊁V 30㊁
V 40㊁V 48㊁V 50比较差异均有统计学意义(
P <0.05)㊂术后放射患者直肠V 15-V 50均小于根治性放射组，其中V 30㊁V 40㊁V 45㊁V 48比
较差异均有统计学意义(P <0.
05)㊂见表2㊂表2 两组危及器官剂量-体积比较
器官
组别
n V 15V 20
V 30
V 40小肠
根治性放射组1971.50ʃ16.0660.63ʃ15.7434.18ʃ14.4417.70(8.90,29.40)术后放射组
2468.41ʃ14.1859.10ʃ15.71
30.73ʃ15.03
10.90(5.10,17.80
)
t /Z 值-0.670-0.317-0.760-1.761
P 值0.5070.7530.4510.078结肠根治性放射组
1970.44ʃ17.6761.12ʃ17.8836.00ʃ19.7522.43ʃ15.02术后放射组
2476.39ʃ9.2167.18ʃ9.68
43.92ʃ9.15
26.03ʃ8.01
t /Z 值1.4261.4221.7441.009P 值0.0250.0460.0050.009直肠根治性放射组1999.00(96.30,100)95.20(89.80,99.80)84.32ʃ10.1562.10(53.30,75.90)术后放射组
24
98.25(93.93,100)94.35(90.55,98.80)78.28ʃ8.1244.80(42.20,50.83
)t /Z 值-0.707-0.465-2.618-3.889P 值0.4800.642
0.036
<0.05
器官组别
n V 45V 48V 50D m a x 小肠
根治性放射组1912.10(7.90,20.10)8.30(4.10,12.40)0.20(0,0.60)51.60(51.40,52.0)术后放射组
247.60(2.18,11.90)4.60(1.05,8.10)0.20(0,1.03
)51.55(50.65,51.70
)t /Z 值-2.152-1.871-0.250
-1.755
P 值0.0310.0610.8020.079结肠根治性放射组1913.80(8.60,24.20)12.50ʃ9.650.40(0.10,1.60)51.70(51.30,51.90)术后放射组
2418.55(14.50,21.58)13.78ʃ5.531.05(0.45,2.55)51.80(51.60,51.90)t /Z 值-1.3700.549-2.059-0.911P
值0.1710.0480.0390.362直肠根治性放射组1944.9(36.20,53.40)31.10(22.0,37.1)11.82ʃ8.1952.90(52.60,53.50)术后放射组
2431.2(28.88,34.63)21.85(19.9,24.18
)9.95ʃ5.2753.10(52.30,53.48
)t /Z 值-4.244-2.544
-0.9100.00P 值
<0.05
0.011
0.368
1.00
2.3 两组急性放射性肠炎发生率比较 采用
美国放射肿瘤协会(R a d i a t i o nT h e r a p y O n c o l -o g y G r o u p ,R T O G )制定的急性放射损伤分级标准，将急性放射性肠炎分为5级㊂结果表明
术后放射组急性放射性肠炎的发生率虽高于根治性放射组，但组间比较差异无统计学意义(P >0.05)㊂两组患者均未见3级及以上放射性肠炎发生㊂见表3㊂
表3 两组急性放射性肠炎发生率比较[例(%)
]组别
n
0级
1级
2级
根治性放射组195(26)13(69)1(5)术后放射组244(16.7
)17(70.8
)3(12.5
)Z 值-1.00
P 值
0.317
3 讨论
宫颈癌和子宫内膜癌作为女性最常见的两种妇科恶性肿瘤，对女性健康构成了生命威胁㊂
放射既可单独采用亦可联合其他手
段，在妇科肿瘤的中具有重要意义[
7-8
]㊂目前，放射技术已进入精准放射时代，对提高妇科肿瘤患者的总生存率㊁降低复发率㊁提高生活质量等效果明确㊂采用放射时其宗旨是最大程度地肿瘤病灶，最大限度地保护周围正常器官；但射野范围周边及一些散射线不可避免地危及到正常器官，盆腔的小肠㊁结肠㊁直肠最常见，
其引起的急性放射性肠炎也给患者带来了身体及心理的双重痛苦㊂
本研究纳入43例妇科肿瘤患者,
根据是否行手术分为根治性放射组和术后放射组㊂放射妇科肿瘤过程中，小肠㊁结肠㊁直肠等是射野范围内常见被照射的正常器官，放射导致的不良反应发生风险与危及器官受
照射剂量和受照射体积显著相关[
9
]㊂结果显示术后放射组小肠V 15-V 50及D
m a x 均小于根治性放射组，仅其中组间V 45比较差异有统计学意义(P <0.05)㊂术后放射组结肠V 15-V 50及D m a x 均大于根治性放射组，且V 15㊁V 20㊁V 30㊁V 40㊁V 48㊁V 50比较差异均有统计学意义(P <0.05)㊂术后放射患者直肠V 15-V 50均小于根治性放射组，其中V 30㊁V 40㊁V 45㊁V 48比较差异均有统计学意义(
P <0.05)㊂考虑到子宫切除术后患者，盆腔内相对有较大空间，使得占腹盆腔内面积最大㊁范围最广的结肠解剖位置因重力作用改变下垂，更
接近盆腔内靶区射野，加重了结肠的同等剂量学体积及放射性肠炎的发生；可能相对来说减小了小肠及直肠具有统计学意义的剂量学体积，为明确具体原因可继续通过其他方法或者增加临床病例数据进一步分析㊂临床中可参考本研究对于根治性放射患者，尽可能最大限度地控制小肠V 45及直肠V 30㊁V 40㊁V 45㊁V 48；术后放射患者尽可能最大限度地控制结肠V 15㊁V 20㊁V 30㊁V 40㊁V 48㊁V 50㊂
马建萍等[1
0]
研究膀胱的充盈状态与小肠体积㊁P T V 内小肠体积等有关，这也证实了膀胱的充盈状态影响危及器官肠管的移位，移位的发生导致危及器官的剂量-体积学关系发生变化，因此与放射性肠炎的发生密切相关㊂严
华梅等[11]
研究妇科肿瘤调强放射俯卧位
较仰卧位放射性肠炎的发生率更低㊂本文研究两种放射方式组间急性放射性肠炎的发生率比较差异无统计学意义(P >0.
05)，但术后放射组急性放射性肠炎发生率高于根治性放射组㊂可能与以下因素相关:(1)联合化疗：有研究发现化疗会对患者肠道微生物产生影响，导致的微生物-肠-脑轴模型的失调，从而加重放射性肠炎的发生[
12]
㊂本研究中根治性放射组及术后放射组关于是否联合化疗分析差异有统计学意义(P <0.
05)㊂有研究显示显示，在身体条件允许情况下，妇科肿瘤同步放化疗较单纯放射效果确切,
显著延长生存期限㊁改善生存质量[
13]
㊂本研究中根治性放射患者全部联合化疗，而术后患者放射需考虑术后病理中有无高危因
