陈样新：ESC2015新视点之心力衰竭
8月29日至9月2日的ESC 2015上，许多最新研究成果在此会议上公布，对临床医师有重要的指导意义和参考价值。笔者身临会议现场，获益良多，深感每个研究都有其积极意义，但同时也存在一定的局限性需要注意。现总结ESC 2015中心衰领域的最新药物和非药物研究进展。并对每个研究发表一家之言，以分享个人对本研究的理解和对读者的提示。 一、心力衰竭药物
螺内酯和依普利酮均被临床研究证实了其在改善慢性心衰患者预后中的重要作用，而且在AMI时各大指南也建议尽早给予RAS抑制剂（如ACEI或ARB）干预以尽早和长期获益，但在AMI早期阻断醛固酮受体是否获益并不清楚。ALBATROSS研究就是基于这个背景设立的。该研究共纳入1622例AMI发病72 h内且无明显心衰的患者（包括STEMI和NSTEMI），不论是否接受血运重建，均随机分组为对照组或醛固酮受体拮抗剂（MRA）（Soludactone静脉注射200mg后继以螺内酯25 mg，qd）。
目前随访6个月的中期数据显示，MRA组和对照组终点事件（全因死亡、幸存的心脏骤停、室速／室颤、心衰）发生率相似。然而，就死亡终点而言，在STEMI亚组MRA可减少死亡率，但NSTEMI患者并未获益。
笔者注：ALBATROSS研究是MRA非心衰AMI患者最大规模的研究，也是评价AMI早期醛固酮受体阻滞是否获益的大型临床研究，具有积极意义。首先结果证实AMI早期的MRA方案至少是相对安全的。但值得注意的是，ALBATROSS研究预设的终点事件在组间比较并无差异，虽然亚组分析显示STEMI组死亡率有所降低，但由于亚组分析通常会因为选择偏倚等诸多影响因素存在，加之该研究并非专门设计用来评估STEMI患者，因此需要谨慎解释MRA早期干预可降低STEMI患者死亡率这一发现。总之，ALBATROSS研究虽然给我们提供了其在无心衰的AMI患者早期干预安全性的重要信息，但MRA在AMI早期干预中并未给我们带来更多惊喜，期待后续的研究给我们答案。
2. 新型醛固酮受体拮抗剂Finerenone的安全性良好，心血管保护作用优于依普利酮
螺内酯和依普利酮作为MRA的早期代表和新生代代表，它们均被证实在心衰现有的策略基础上能进一步改善预后（如RALES研究和EPHESUS-HF研究）。新型醛固酮受体拮
抗剂Finerenone（BAY 94-8862）在药理特性上其受体选择性强于螺内酯，受体亲和力优于依普利酮。但其疗效和安全性是否优于依普利酮尚不清楚。在ESC 2015公布的ARTS-HF研究则比较了它与依普利酮在心衰恶化、T2DM和／或CKD患者时的安全性和有效性。
结果显示，与依普利酮组相比，Finerenone各组（除最低剂量）患者的终点事件（全因死亡、心血管相关入院或因慢性心衰恶化紧急就诊）发生率均较低。且受试者对各剂量的Finerenone（2.5 mg～20 mg）均耐受，而Finerenone与依普利酮组相关紧急不良事件发生率相似。
笔者注：ARTS-HF研究首先告诉我们Finerenone的安全性不亚于依普利酮，其次它对降低本组患者的死亡风险和住院率具有明显的优势。该研究进一步延续了RAAS阻滞对慢性心衰患者获益的神奇，但值得注意的是该研究纳入的人是心衰恶化、T2DM和／或CKD患者，而对慢性心衰稳定期、心衰早期、AMI早期、射血分数保留的心衰（HFpEF）等患者Finerenone是否有别于其他的MRA，具有更多的优势，我们尚需要其他研究来进一步回答以指导指南修正和指导临床实践。
3. 生物可吸收心脏基质的抗心肌重构作用不明确
心肌重构从本质上讲即是基质重构，改变基质降解和合成的失衡被认为是改变心肌重构的有效途径。研究者早先发现水藻中有一种被称为BCM（Bioabsorbable Cardiac Matrix）的物质在动物实验和人体前期试验中均发现其有助于修复心肌损伤，预防心肌重构，而且安全性良好。为此，PRESERVATION研究纳入了303例大面积ST段抬高型心肌梗死患者，随机分配到BCM组和对照组（生理盐水）。主要终点为6个月时超声心动图左心室舒张末容积指数（LVEDVI）较基线时的变化。次要终点包括KCCQ问卷（The Kansas city cardiomyopathy questionnaire）、六分钟步行试验（6MWT）、NYHA功能分级、基线到发生心血管死亡或非致死性心衰事件或心血管病住院的时间等。
