泌尿系统（35~37分）
总论
肾-输尿管-膀胱-尿道
肾盂：输尿管与肾脏的交界的地方。
膀胱三角：两侧输尿管口与尿道之间形成的三角形区域。
前列腺：后尿道与膀胱交界的地方。
24小时蛋白尿＞3.5g= 肾病综合征。
无论是肾炎，还是肾病，检查最好的方法是肾活检；
无论是肾炎，还是肾病，最好的方法是血液透析。
尿液检查
血尿（1~2分）
一、分类：
1.肉眼血尿：出血量超过1ml/L。
2.镜下血尿：在高倍显微镜下定向扬声器红细胞>3个/高倍视野。
二、原因：
终末前后精、初道全膀上
1.初始血尿：前尿道病变；
2.终末血尿：前列腺、后尿道、精囊病变；
3.全程血尿：膀胱以上（膀胱、输尿管、肾脏）的疾病。
三、根据血尿的来源分类：
1.肾小球源性血尿（红细胞经过肾小球滤过）：红细胞多形性、形态、大小不一； 2.非肾小球源性血尿（没有经过肾小球滤过）：红细胞形态、大小一致。
四、几种疾病血尿特点：
无痛全程瘤、终末刺激核、疼痛血尿石。
1.泌尿系统肿瘤：无痛、全程血尿
2.泌尿系统结核：终末血尿 + 膀胱刺激征（包括尿痛、尿急、尿频）
3.泌尿系结石：疼痛+血尿
蛋白尿（2分）
正常人为阴性，范围：＜150mg/d设备防尘罩。
一、概念
成人尿蛋白＞150mg/d称为蛋白尿。
24小时尿蛋白＞3.5g称为大量蛋白尿。是诊断肾病综合征的金标准。
（＞3.5g/d为肾病；＜3.5g/d为肾炎）
二、分类
在临床上分为：病理性和生理性蛋白尿。
高蛋白饮食导致的蛋白尿为病理性蛋白尿。
1.生理性蛋白尿：无器质性病变，出现一过性蛋白尿。分为功能性和体位性蛋白尿。
2.肾小球性蛋白尿：最常见。主要见于急、慢性肾炎。
肾小球的滤过膜有两个屏障，分别为：
①损伤电荷屏障出现选择性蛋白尿；以白蛋白为主；最常见的疾病是肾病综合症。
（记忆：选择皮肤白的美女放电）。
②损伤分子屏障出现非选择性蛋白尿；尿中以大分子蛋白为主；最常见的疾病是糖尿病肾炎。
3.肾小管性蛋白尿：尿中β2微球蛋白（β2MG）增高；最常见的疾病是间质性肾炎。
4.溢出性蛋白尿：尿中以小分子蛋白（本周蛋白、轻链蛋白）增高为主；常见的疾病是多
发性骨髓瘤。
管型是蛋白质在肾小管内凝固凝集而成。正常人可以见到透明管型（偶尔看到）。大量透明管型见于肾小管、肾小球的病变。
12小时尿中超过5000个管型及为管型尿。
急性急进肾小红：红细胞管型多见于急性肾炎、急进性肾炎；
肾盂间质肾炎白：白细胞管型多见于肾盂肾炎、间质性肾炎；
上皮管型小管死：上皮管型多见于肾小管坏死；
蜡样管型慢肾衰：蜡样管型多见于慢性肾炎、慢性肾衰；
脂肪管型肾病综：脂肪管型多见于肾病综合征。
白细胞尿，脓尿和细菌尿
白细胞＞5个/HP称为白细胞尿。（正常值＜5个）
红细胞＞3个/HP称为镜下血尿。（正常值＜3个）
尿量：
正常：1000~2000ml；
多尿：＞2500ml；
少尿：24小时＜400ml；或每小时＜17ml；
无尿：24小时＜100ml；
夜尿增多：夜尿＞2次。
尿蛋白：
0.1~0.2g：+；
1~2g：++；
2~4g：+++；
＞4g：++++。
血尿：（每高倍视野下红细胞数）
10个：+；
20个：++；
30个：+++。
肾小球疾病
1.发病机制：免疫介导机制。
2.肾炎性水肿：水钠潴留引起；
肾病性水肿：低蛋白血症引起。
7bbuu 急性肾小球肾炎（血尿）
儿童、上呼吸道感染 + 血尿、C3下降，8周内恢复 ＝ 急性肾小球肾炎
急性肾炎 + 少尿、无尿、氮质血症等肾功能恶化的表现 = 急进性肾炎
一、病因：
本病的诱因是上呼吸道感染（常为β溶血性链球菌感染）、皮肤感染，最终由感染所诱发的免疫介导而导致的肾小球的病变。
二、病理改变：
毛细血管内增生性肾小球肾炎。主要是推拉电磁铁内皮细胞、系膜细胞增生。肾活检可见小丘状、驼峰状改变。
三、临床表现：
100%镜下血尿、40%肉眼血尿；还可以出现蛋白尿（＜3.5g）、高血压、水肿。
四、实验室检查：
1.血清C3补体下降，8周内恢复正常。如超过8周还没有正常必须进行肾活检以确诊。
2.确诊金标准：肾活检。
3.血清抗“O”滴度升高。提示其近期内曾有过链球菌感染，氚电池但是不能代表有肾炎。
五、并发症：
急性肾小球肾炎最严重的并发症是：心衰、高血压脑病。一般在发病后1~2周发生。
六、原则：
以休息对症为主。
因为是自限疾病所以绝对不能使用激素（会影响预后）和细胞毒类药物（环磷酰胺）。
首选青霉素。
急性肾炎如合并高血压，首选ACEI。
泌尿系疾病最好的方法是透析。
急进性肾小球肾炎
一、概念
急性肾炎 + 少尿、无尿、氮质血症等肾功能急骤恶化的表现 = 急进性肾小球肾炎
急性肾炎和急进性肾炎的区别：有无肾功能急剧恶化。
氮质血症：血尿素氮（BUN）＞8（正常值3.5~7）。
二、病理类型
急进性肾炎又称为大新月体性肾炎。属于毛细血管外肾炎；出现大量壁层细胞增生；肾穿刺标本中超过50%的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）形成。
记忆：“今晨内急”：急进性肾炎是壁层细胞增生；急性肾炎是内皮细胞增生；
急性肾小球肾炎的病理类型是毛细血管内增生性肾炎。
三、RPGN分型：
I型抗膜线条样、II型复合颗粒状、III型ANCA非免疫、I型GP把血换、Ⅱ、Ⅲ激素把命留。
1.Ⅰ型：抗肾小球基底膜型、抗GBM抗体型、原位免疫复合物型；IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积；
2.Ⅱ型：免疫复合物型、循环免疫复合物型；IgG及C3呈颗粒状沉积于系膜区和毛细血管壁；
3.Ⅲ型：非免疫复合物型；血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA抗体）阳性，没有沉积。
四、
1.Ⅰ型、Good-Pasture综合征（肺出血肾病综合征）首选血浆置换；
2.Ⅱ、Ⅲ型首选大剂量激素冲击疗法（甲泼尼龙）。
慢性肾小球肾炎
急性肾炎病情迁延一年以上 = 紧定衬套慢性肾炎（只占10%）；
大部分（90%）的慢性肾炎发病只有几个月的也可以诊断为慢性肾炎。
急性肾盂肾炎病情迁延半年以上 = 慢性肾盂肾炎
急性肾衰病情迁延三个月以上 = 慢性肾衰
