理论前沿与综合论坛
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朱海英
缀花草坪
eact（三河市医疗保障局）
摘要：医疗保险是我国社会公共保险制度体系的重要组成部分，其主要通过个人缴费、企业缴费与国家补助相结合的方式，实
现医疗保险基金的筹集积累，为广大人民众提供医疗服务中的经济性补偿。在一些情况下，医疗保险基金甚至可以与老百姓的“救命钱”划上等号。由此，为了保证医疗保险基金的安全、有效利用，有必要对医疗保险基金监管的相关问题展开探究讨论。
关键词：基层；医疗保险；基金监管；策略
一、医疗保险基金监管的理论支持
从经济学、市场学角度来看，社会体系是在宏观调控下实现规范化运营的，主导市场运营与发展方向，以此来建构多元化的社会市场竞争机制。市场经济的宏观调控载体是政府职能部门，通过相关政策制度的调整，对市场经济行为进行干预。从总体上说，医保基金的运营，不是靠市场配置，但鉴于市场运行的灵活性以及国家政策不能解决的某些特定人的特殊要求，要使医疗保险基金的运营，在社会体系中发挥充分的作用，可以由地方政府加以政策干预，在基本医疗保险之外，根据地方经济水平及众需求，设立商业健康保险、职工互助医疗等医疗补充保险种类，以实现从中央到地方整体的医疗保障政策的布局规划。灭蚊机
从行政组织理论与信息不对称理论来看，可以将医疗保险基金监管看成是社会民生事业的一种供需平衡体，通过资源的合理配置，强化整体监管力度，以保证基金导出行为沿着既定的社会发展目标来执行，进而为医疗保险基金的输入与输出提供实现载体，发挥出应用的社会价值。
二、加强基层医疗保险基金监管的策略
（一）加强基金预算管理、信息数据统计管理，提高基金风险防控能力
混合交换按照以收定支、收支平衡的原则，科学编制基金收支预算、决算，执行过程接受全面监督，继续实施绩效评价工作，加强基金中长期精算，确保收支平衡。运用信息系统大数据进行基金运行分析，将基金运行风险预警常态化、制度化，为相关政策的出台调整提供及时有效的数据支撑。
（二）完善分级诊疗，提高基层医疗水平
通过价格杠杆，合理引导，确保分级诊疗落地实施。利用基层医疗机构费用低、花费少的政策优势，将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。大医院由此可“减负”，没有简单病例的重复，可将主要精力放在疑难危重疾病方面，有利于医学水平的进步。基层医疗机构可获得大量常见病、多发病人，大量的病例也有利于基层医疗机构水平的提高，从而更好地为人们的健康服务，步入良性循环。
（三）提升收支平衡的监管理念
从总收支平衡的视角来看待医疗保险基金的监管问题，一方面要细分不同健康医疗行为的支付层次，减缓支付压力；另一方面要对医保基金的筹资方面加强监管，确保参保人不欠保，并拓宽筹资渠道；另外，要在控制风险的基础上，积极考虑投资使医保基金保值增值。
（四）建立智能监控系统
建立医保中心与各定点医药机构之间的智能监控系统，通过视频监控、人脸识别、药品全程追溯等手段，使患者从住院到出院整个过程实时监控，出地域特征明显、批量入院、批量出院和费用结算异常大幅增加等情况，并利用大数据分析总结违法违规行为的规律和特点，缩小范围，重点锁定“模板病历”“假病人”“假住院”等一系列违法违规行为，实现精准打击，提升智能监管水平。
（五）加强监管体系建设
我国对于基金监管的手段比较单一，主要采取行政监管的模式，但是行政监管的弊端在于容易参杂个人因素，出现“权力寻租”的现象，导致监管效率低甚至没有效率。监管部门应该确保医保行政部门和经办机构的责任明晰，即行政部门监督经办机构对定点医药机构的稽查审核，经办机构根据医保协议，对定点医药机构所发生的违约行为进行处理，若需对其作出行政处罚的，则移交同级医保行政部门。这样做虽然明确了监管职责，可是仍然可能存在着监督力度较弱的情况，政府决策部门对此应加强对基金监管的重视，保证基金监管机制长期有效地运行。
（六）建设透明化信息传输机制，提高公众参与度
透明化信息传输机制是公众参与的一种实现载体。医保基金的主要受益人是民众，民众本身对此类信息具有一定的知情权。为此，在建立信息披露制度时，必须将基金在医保以及社保之中起到的效用进行分析，然后正确界定出制度本身存在的合理性与实施有效性，进而使基金的各项导出行为呈现出一个固定特性。此外，医保机构必须对国家出台的相关政策进行开放公布，让民众及时了解到与自身生活息息相关的政策，同时在民众的积极参与下，对医疗保险机构的运行行为进行有效监督，进一步约束岗位人员的工作行为。
（七）医疗保险基金监管客体问题的优化
从根本上讲，绝大部分参保人员、定点机构等监管客体的违法违规行为，都是在侥幸、投机等负面心理的驱使下产生的。所以，在优化医疗保险基金监管客体的现存问题时，首先要从法律制度的层面出发，进一步提高诈保骗保、滥用基金等行为的代价成本，对别有用心者形成强有力的威慑作用。例如，可加快编制发布医疗保险相关的专项法律法规，对利用医疗保险基金购买非医保用药、使用医疗保险基金支付自费类项目、非法转卖医保基金所购药物等违法违规行为明确行政性、刑事性的处罚标准。这样一来，可显著提高公共法律在医疗保险基金监管领域的可操作性，达到约束违法违规行为的目的。
引道结构图
结论
综上所述，医疗保险基金监管的主要职能是针对各类资金的输出进行全过程分析，保证每一项资金流都可切实作用到基层民众中，为民众健康做出一定贡献，以此来推动我国民生事业的发展。在完善医疗保险基金监管体系时，应从管理机制、职能定位、团队建设等方面出发，以弥补现阶段我国医保基金监管中存在的不足，进而提高我国医保基金监管质量。
参考文献：
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