人感染H 5N 6 禽流感重症患者医院感染防控实践 大锅抗干扰作者：彭莉利 刘春来 张玲等
来源：《护理实践与研究》 2017年第16期
彭莉利 刘春来 张玲 周仕丹
摘要目的: 探讨人感染H5N6禽流感重症患者医院感染预防和控制措施的可行性及效果。方法: 针对收治的1例人感染H5N6禽流感重症患者，按照相关预防与控制技术指引，通过侵入性操作管理、人员防护、患者管理、空气与环境表面消毒等环节实施医院感染的预防和控制措施。结果: 所有密切接触的医务人员、其他住院患者及其家属均未出现异常，未发生院内交叉感染。结论: 针对人感染H5N6禽流感患者、接触人员及环境等严格执行消毒隔离制度，实施正确的医院感染预防和控制措施，可有效地防止院内感染，从而阻断疾病传播。 激光夜视仪 关键词人感染H5N6禽流感；重症患者；医院感染；防控实践doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.017
人感染禽流感是由甲型流感病毒某些感染禽类亚型中的一些毒株（包括H5N6、H7N9毒株等）引起的
avalon总线急性呼吸道传染病［1］；未尽早发现及控制病情者往往容易发展为重症肺炎，出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、、多器官功能衰竭（MSOF）等，预后差甚至导致死亡［2］。据广东省疾病预防和控制中心（以下简称省疾控）统计，截至2016年12月广东省共出现7例人感染H5N6禽流感病例，其中死亡病例5例，病死率高（5/7）。针对本院收治的1例人感染H5N6禽流感（以下简称H5N6）病例，在未确诊之前，本院已参照国家以及广东省卫生和计划生育委员会发布的相关规范、指引［3-5］，制定和改进了一系列针对H5N6的消毒隔离及医院感染防控措施，并组织实施。本文将具体介绍从收治该疑似病例到病例死亡过程中相关预防和控制措施的实施情况，希望能为相关医疗机构提供参考依据，现报道如下。
1资料与方法
1.1病例资料女，40岁，以“重症肺炎，I型呼吸功能衰竭，多器官功能损害”收治入院。入院即予无创正压通气（NIPPV）辅助呼吸支持，予磷酸奥司他韦抗病毒、美罗培南联合万古霉素等抗感染。后经广东省疾控中心确诊为禽流感H5N6亚型核酸检测阳性。
1.2预防和控制方法在收治该疑似患者时，即启动突发传染病应急预案，并根据“医院隔离技术规范”［3］，依照《人感染H7N9 禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013 年版）》［4］及《广东省H7N9/H5N6医院感染预防与控制技术指引（2016年版）》［6］的要求，在对患者诊疗及护理期间，
针对人工气道、血管通路、胸腔闭式引流等侵入性操作，以及医务人员防护、患者管理、空气与环境物表消毒等制定医院感染防控操作指引。
1.2.1侵入性操作管理
1.2.1.1人工气道管理该患者入院已表现为I型，即予NIPPV进行呼吸支持，但效果不明显；故在评估其气管插管的可行性后，选择经鼻气管插管进行机械通气。插管前，强调鼻腔清洁消毒，用温水、碘伏棉签进行擦拭。置管后，每天执行口腔护理，定期抽测胃残余量，持续胃内减压，适时将床头抬高30°~45°。利用加热湿化器维持气道湿化及通畅，每天更换无菌注射用水，温度设定为35～37℃；及时倾倒螺纹管冷凝水，避免冷凝水逆流入气道。
1.2.1.2血管通路管理为该患者实施锁骨下深静脉穿刺置管术的过程中，置管时要求清洁、消毒穿刺点皮肤（3次），采用最大无菌屏障。将三通接头的防护纳入导管相关感染的综合干预措施中，每天更换，有血迹等污染时立即更换，避免由于多次使用接头导致细菌通过接头处侵入导管内表面并定植。由于双腔或多腔导管更易引起感染，在满足临床情况下，选用单腔导管，以减少穿刺部位的机械损伤以及细菌的附着概率。
1.2.1.3胸腔闭式引流管管理重视术野皮肤的清洁，用抗菌沐浴液进行皮肤擦拭，严格执行无菌操作。每班护士检查引流装置的密闭性，每日定时更换引流瓶底液，防止引流管堵塞，减少胸腔内感染
的发生及水封瓶内细菌定植的机会。在病情允许时，采取半卧位，以利于呼吸及引流。插管时选择小切口，防止引流管脱出增加感染风险，以及有效降低手术部位的感染率。
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1.2.2医务人员的防护根据感染的风险程度采取相应飞沫和接触隔离的防护措施。分解防护服及N95口罩佩戴、脱摘流程，并制作成指示图片粘贴上墙；强调关键防护步骤，如口罩密闭性检查、护目镜的佩戴等。加强手卫生管理，在医护通道门口、医疗废物处理间等增设洗手、干手设施；要求所有人员每次接触患者前后都要严格遵循“医务人员手卫生规范”［5］要求，及时正确地进行手卫生。时刻提醒医务人员洗手与使用隔离措施对预防感染都同等重要，不能仅采取隔离措施而忽视洗手的重要性［7］。在病区门口粘贴警戒告示，限制人员的随意进出，防止非专业人员进入该病房；对参与救治的人员建立健康档案，监测体温及呼吸道症状。
1.2.3患者的管理对该患者进行单独隔离，要求一切诊疗、护理操作及检查等均在病房内进行；患者排泄物用双层黄垃圾袋收集，按有效氯2000 mg/L的消毒要求，添加消毒片或消毒粉，封闭袋口，再按医疗废物处理；后期患者排水样便，要求护理人员及时更换一次性尿布，保持肛周清洁。对于患者使用后或可疑污染又无条件进行严格消毒的低值耗材，如使用后棉胎、枕胎以及体位垫等，按照医疗废物集中焚烧处理。在患者死亡后拔除全部管道，为防止医务人员过度暴露，尽量减少与尸体的直接接触，不塞孔道，用双层布单包裹尸体。为防止体液从口腔等人体自然腔道外溢，渗透布单，加用一次性防水床单包裹并固定，再装入双层尸体袋中；整个处理过程严禁家属接触患者尸体。水磨片
1.2.4空气与环境表面消毒每天2次、每次2 h对收治病房进行空气消毒；因病房机械通风不足，加用床边空气消毒机以加强消毒效果，并根据操作污染程度动态调控空气消毒机的使用频次。在进行诊疗操作、更换床单、被服、尿布时，适时开启空气消毒机，以保障空气的清洁。物体表面、诊疗物品及终末的消毒按照《广东省H7N9/H5N6医院感染预防与控制技术指引（2016年版）》［6］的要求进行。床边X线机、B超机用浓度为1000 mg/L的含氯消毒液擦拭滑动轮表面后方可离开病房。为避免体液污染床垫，加用可拆洗防水床罩。终末消毒时通风系统出风口、回风口用1000 mg/L含氯消毒液进行擦拭，并更换空调过滤网；再进行环境消毒监测合格后开放病房。
2结果
2.1患者情况期间患者血、痰、胸腔积液培养结果均显示为无细菌生长。于入院后22 d发生细菌感染，痰培养出现全耐药鲍曼不动杆菌。最终患者因呼吸循环衰竭抢救无效，宣告临床死亡。
硅胶模具制作方法 2.2密切接触者情况入院当天患者是安置在重症病房（多人房），入院第3天患者病情出现急剧恶化，高度怀疑为H7N9/ H5N6或其他特殊分型，即对该患者进行隔离。在医学观察期过后送检曾同病房两位患者的上、下呼吸道分泌物及7名密切接触医务人员咽拭子，均显示甲型流感、H1N1亚型、H5N6亚型、H7N9亚型核酸检测结果为阴性。其他相关人员及患者家属均未出现异常，未发生院内交叉感染。
2.3医务人员情况重视日常培训，将参与培训考核合格的医务人员所使用防护服及N95口罩型号造册登记，保证参与救护工作时实施更周密的职业防护，期间无发生医务人员的职业暴露及院内交叉感染。
2.4环境消毒效果监测经上述空气与环境表面消毒处理，在患者入住该科第17天、完成终末消毒后，两次采集该病房的支纤镜、床栏、监护仪、台面、呼吸机按钮、空调出风口等物体表面标本进行检测，64份样本监测结果均达标，见表1。
3讨论
3.1重视继发医院感染期间，重症患者因出现ARDS、MSOF等并发症，进行气管插管、动静脉
置管等侵入性操作，容易引起院内感染，进而加重病情，影响效果［8-9］。目前虽无关于H5N6患者继发院内感染的相关研究，但有研究显示，人感染H7N9高致病性禽流感患者的院内感染发生率为41.7%，主要为肺部感染［10］。虽然呼吸机的使用可以帮助重症患者迅速改善ARDS、促进肺功能的恢复、增加重要脏器供氧，但有创呼吸机会突破咽喉部的防御屏障，进一步破坏呼吸道的正常防御功能，增加肺部感染机会。所以应严格掌握气管插管适应证，在病情允许情况下优先采用高流量吸氧辅助通气或无创通气进行呼吸支持。
本院在患者接受有创通气过程中严格人工气道的管理，但患者全身炎症反应，使机体处于免疫抑制状态，患者对医疗环境中的各类病原体及身体的定植菌处于易感状态。在患者入院22 d后痰培养发现全耐药鲍曼不动杆菌，与该病区曾检出的多重耐药菌表型是一致；从病情进展来看不排除患者继发细菌感染。既往有研究显示，人感H7N9禽流感患者合并细菌感染的平均时间为（7.5±5.25）d［10］，从本病例细菌检出的时间说明严格执行有效感染控制措施是可以延迟甚至是防止耐药菌的出现，避免造成继发细菌或真菌感染。除肺部之外，静脉导管、尿路、胸腔部位的感染，都需通过严格执行手卫生、遵守专科操作规范等措施控制院内感染。影响重症或新型重组病毒感染患者继发细菌感染的因素很多，如何减少、避免发生医院感染应作为今后的研究方向。
3.2因地制宜，优化流程虽然从目前的病例信息中尚未发现H5N6病毒人传人的证据，但仅从这少数病例中获得的信息远不能给此新发传染病的流行病学特征下定论［11］。目前综合性医院的常规工作
是针对非传染性疾病的救治，收治突发不明传染性疾病时在人、物、药、械方面准备方面是充分的，但在某些环境建设、功能设置方面仍存在不足。如本院重症病房不是按传染病病房的要求设计，无法按照传染病病区的要求划分出“两通道三区域”［3］，但为防止交叉感染，根据实际布局划分出清洁和污染线路。此外，人感染禽流感等特殊传染性疾病的早期症状往往不典型，又具有较强传染性，因而，如何根据现有条件优化流程，化解潜在疫情危机，是当前综合性医院所面临的重要问题。
3.3重视预检分诊、早隔离、早目前报告的病例大部分有活禽或活禽市场暴露史，但仍有部分病例并无明确的暴露史，而发现的病例大多已进展为重症肺炎；除此之外，其实尚有部分没有明显症状的隐性感染者。因此，对发病前有疫情地居住或旅行史、出现流感样症状的患者要提高警惕，避免轻症漏诊，给患者及公众造成健康威胁。此外，也要加强门诊预检分诊和发热诊室的管理，以及加强流感病毒的检测和监测工作，及早发现可能的新发禽流感类型，尽早，及时防范。
