卫生经济研究2019年1月第36卷第1期总第381期
用，是世界各国医疗卫生改革要解决的重要问题。医疗服务供方在医疗服务市场中占据主导地位， 因此各国普遍将改革医疗费用支付方式作为约束医疗服务供方行 为，控制医疗费用不合理上涨的主要措施。其中，按疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups,DRGs ）付费，作为一种预付制付费方式，在国际上应用广泛。如表1所示，1983年美国首次将DRGs 引入老年人医疗照顾计划（Medicare ），用于支付老年患者住院费用；之后，匈牙利、意大利、澳大利亚等纷纷效仿，研究开发了本国
。2017年，我国深化医药卫生体制改革重点工作任务明确提出，“国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs ）付费试点，鼓励其他地方积极探索”。基于此，本文以三大医疗保障模式的典型代表国家———
英国、德国和美国为例，分析DRGs 在医院医疗费用支付中的应用，
以及对医院费用支出水平、服务效率的影响，
以期对我国DRGs 医院医疗费用支付的应用实践提供有益借鉴。
表1部分国家DRGs 应用情况
注：数据来源于Erlandsen(2007)[1]；DRG 分组及医院覆盖率均为2006年
数据。
1.山西医科大学管理学院，山西
太原030001
DRGs 在医院医疗费用支付中的应用研究
———基于英国、德国和美国的实证分析
李菲1
[摘要]按疾病诊断相关组付费作为一种预付制付费方式，
是当前国际上应用较广的医院医疗费用支付方式。本文以英国、德国和美国为例，分析DRGs 在医院医疗费用支付中应用现状，对医院费用支出水平及服务成效的影响进行探讨，
以期对我国DRGs 在医院医疗费用支付中的应用提供有益借鉴。[关键词]疾病诊断相关组付费；医院医疗费用支付；
英国；德国；美国中图分类号：R197.1
文献标识码：A
文章编号：1004-7778（2019）01-0032-06
国家DRGs 支付体系引入时间
/年DRG 分组数/个医院覆盖率
/%
美国MS-DRGs 1983543100匈牙利HBC 1993786100意大利
DRG
1995506100澳大利亚（新
南威尔士州）
AR-DRG
1997657100奥地利LDF 1997883100西班牙DRG 1997--瑞典NordDRG 199769680~90挪威NordDRG 1999532100丹麦DkDRG 2000599100芬兰NordDRG 200091436德国G-DRG 2003914100英国（英格兰地区）HRG 2003600100法国PMSI 2004768100荷兰
DBC
2005
641
100
[医保天地]
Application Research of DRGs in Hospital Medical Expense Payment
———Empirical Analysis Based on the UK ，Germany and the US
LI Fei
Abstract ：DRGs is currently the widely used hospital medical expense payment method.This article took the United Kingdom ，Ger -
many ，and the United States as examples to analyze the application status of DRGs in hospital medical expenses payment ，and to explore the impact of hospital expenditure level and service effectiveness ，in order to provide useful reference for the application of DRGs in hospi -tal medical expenses payment in China.
Key words ：DRGs ；hospital medical expenses payment ；UK ；Germany ；USA
Author's address ：School of Management ，Shanxi Medical University ，Taiyuan Shanxi 030001，China
卫生经济研究2019年1月第36卷第1期总第381期
三维激光扫描系统1基于DRGs的医院医疗费用支付体系
1.1英国HRGs/TFCs支付体系
英国DRGs的引入始于2003年。之前，英国国家医疗服务体系（NHS）按合同约定打包购买医院提供的一系列服务，但并不能有效反映医院服务质量。为提高效率，英国卫生部于2003年开始尝试引入新的医院费用支付方式——
—按结果付费（Payment by Results，PbR）[2]，并制定了PbR使用指南。
PbR支付的两大基本参数是服务单元和价格[3]。服务单元，即医疗资源利用组（healthcare resource groups，HRGs）。患者住院期间，首先依据ICD-10和英国外科手术操作分类（第4版）（OPCS-4）对其进行疾病编码和程序编码，形成患者临床服务编码；然后根据资源使用相近原则将数量庞大的临床服务编码整合成不同的医疗资源小组，即HRGs。在HRGs基础上，进一步发展形成了针对医院门诊患者的专科服务单元（treatment function codes，TFCs），其划分的主要依据是门诊服务医师的注册执业类别。价格，即服务单元的支付价格，由卫生部依据医院平均服务成本确定，全国统一。其中，HRG价格依据服务是否在有计划、有准备、有选择的情况下提供，分为可选择性服务价格和非选择性服务价格（如急诊）。同一HRG，非选择性服务价格要高于选择性服务价格。TFC价格则分为首诊价格和复诊价格，同一TFC，首诊价格高于复诊价格。在具体实践中，实际支付价格需根据服务单元的特殊情况进行调整，如住院时间明显高于或低于平均水平、接受项目、受特定政策影响
等；同时还需协同考虑市场因素导致的不同地区服务成本的差异，即加入市场因子变量（market forces factors，MFF）。
需要指出的是，PbR通过完善的信息系统完成服务编码及服务价格的确定。每家医院通过病人管理系统（Patient administration systems，PAS）对就诊患者进行编码，并依据统一的标准将本医院数据整理为委托服务数据库，提交给国家二级医疗服务信息系统，最后将数量庞大的临床服务编码整合成不同的医疗资源小组（HRGs和TFCs），并确定每个HRG或TFC的价格标准。
2016/17版英国NHS国家价格和收费手册中，共1366种HRGs和56种TFCs具有统一价格标准，涵盖了60%以上医院服务[4]。正如Figueras（2006）[5]所述，PbR其实是一种类似于DRGs的支付方式，借此可达到控制医院成本和提高绩效的双重目的。
1.2德国G-DRGs支付体系
德国DRGs支付体系于2000年建立。此前，德国法定健康保险（Statutory Health Insurance,SHI）支付被保
险人住院费用的主要方式是按日付费（per-diem）。有研究显示[6]，1993年SHI基金住院服务机构支出费用总额为605.87亿马克，比1970年（62.51亿马克）增加了870%。面对医院医疗费用不断增长的
压力，1993年，德国提出建立对医院的部分预付费制度，在按日付费基础上引入按病种付费（case fees）。然而，按病种付费方式的局限性使其难以向复杂病例推广。2000年，德国颁布《法定健康保险改革法案》，提出开发一种通用的、基于绩效的、预付的、按病种的、综合考虑疾病临床严重程度的患者医院费用支付方式，即按疾病诊断相关组支付体系（G-DRG system）。
G-DRGs具体由德国医院联合会、法定健康保险基金协会和私人健康保险公司协会共同组建的德国医院支付系统研究中心（Institute for the Payment system in Hospitals，InEK）负责开发。根据住院患者出院资料中主要诊断、其他诊断、临床干预、病人基本特征、出院原因、住院天数等信息，以德国修正版的国际疾病分类代码（ICD-10-GM）和德国医学流程分类编码（OPS）为依据，先将患者分为若干主要诊断组（MDC），再按临床和资源利用相近原则将患者进一步分为若干诊断相关组（DRGs），每个DRG确定定额支付标准（基准费率×成本权重）。其中，基准费率（base rate，BR）是住院患者的平均成本。2004年，即G-DRGs在德国全面推广的第一年，由各医院自主确定BR；2005年，尝试计算州BR；2015年，开始采用全国统一标准的BR[7]。成本权重，是某DRG例均费用与所有住院病例例均费用的比值，反映了不同DRG分组医疗资源消耗程度，权重越高，该病例组合资源消耗越高。G-DRGs目录中，多数DRGs成本权重是全国统一的，由InEK依据样本医院成本数据计算得出；少数DRGs成本权重由于样本量不足或成本差异过大，由医院与SHI基金协商确定。通过DRGs成本权重，可计算各医院病例组合指数（case-mix index，CMI），即CMI=∑(某DRG成本权重×
该医院该DRG病例数)÷该医院所有病例数。SHI对医院住院费用补偿总额=医院CMI×医院所有病例数×BR。
此外，InEK每年定期更新G-DRGs目录，及时将新技术纳入支付体系。2016版G-DRGs包括1220个DRGs和179个附加费用[8]。如Geissler et al（2011）[9]所述，除精神病院外，G-DRGs适用于全德所有公立、私立非营利性和私立营利性医院。德国2009年颁布的《医院筹资改革法案》进一步提出，自2012年起准许联邦各州选择放弃医院“双重筹资”机制，建立基于DRGs的医院“一元筹资”机制，自2013年起在精神病院中引入一种类似于DRGs的支付方式[10]。G-DRGs在医院支付体系中的重要性可见一斑。
DRGs在医院医疗费用支付中的应用研究\李菲
卫生经济研究2019年1月第36卷第1期总第381期
年份
医院总费用
人均医院费用
棱镜片
医院费用占卫生总费
用的比重/%
百万英镑
可比价格，2010=100
环比增速/%
智慧交通沙盘百万英镑
可比价格，2010=100
环比增速/%
1999*46355.8-789.9
-58.02013**66699.1-1040.1-41.12014**68535.8 2.81060.7 2.0
中频炉炼钢
41.22015**
71645.6
4.51100.1
3.7
41.82013—2015（平均增速/%） 3.6 2.8-1999—2015（增长倍数）0.550.39-2013—2015（医院服务弹性系数）
1.3
--
数据来源：*英国国家档案馆，v.uk/webarchive ；**英国国家统计局，v.uk 。
1.3美国MS-DRGs 支付体系
1965年，美国通过包括医疗照顾（Medicare ）和医疗
救助（Medicaid ）在内的约翰逊医改法案，建立起以私人健康保险计划为主体、公共医疗保障项目为补充的现代医疗保障体系。为合理管控医疗费用和提升医疗服务质量，美国Medicare 计划早在1983
年就引入DRGs 支付方式，即MS-DRGs （Medicare severity diagnosis related groups ）。MS-DRGs 用于Medicare A 计划，也被称为医院服务保险计划，是Medicare 的最初形态，主要覆盖医院服务。
MS-DRGs 的基本原理如下[11]。
一是诊断相关组分型，将入院患者按临床症状和治
疗程序，同时结合资源使用相近原则，划分为若干诊断相关组（DRGs ）。2016版MS-DRGs 体系共有335个基础分组（base DRGs ），每组再依据患者是否有共患病或并发症分为2~3个MS-DRGs ，共756个MS-DRGs 。
二是确定每个MS-DRGs 定额支付标准（基准费率×相对权重）。基准费率由操作成本和固定资产成本
决定，操作成本包括劳动力成本和供给成本，固定资产成本包括固定资产折旧、利息、
租金等。相对权重反映了每个MS-DRG 消耗医疗资源程度，消耗程度越高，权重越高。
金属接线盒三是基于市场因素、政策因素等，
对不同地区、不同医院的MS-DRGs 支付标准进行调整。市场因素主要是指不同地区劳动力价格差异对住院服务成本的影响，通过工资指数反映。政策因素则是相关政策对某些特定医
院服务成本产生影响，如教学医院、农村地区医院，以及其它收治较多低收入者的医院。除此之外，医院高新技术使用情况也是支付标准调整的参数之一。
四是将绩效考核纳入MS-DRGs 。Medicare 形成了基于服务绩效的医院奖惩措施，对院内感染率较高、特定疾病患者再入院率较高的医院降低支付标准，对总体绩效较高的医院予以奖励。
2成效评价
2.1医院费用水平发展趋势
2.1.1英国
从数据来看，如表2所示，1999财年英国引入
DRGs 支付之前，医院费用占卫生总费用比重58.0%；
引入DRGs 之后，2015财年医院费用占卫生总费用比重下降至41.8%；2013—2015财年，英国医院费用平均增速3.6%，人均医院费用平均增速2.8%，医院服务弹性
系数1.3。与1999财年相比，2015财年医院费用增长了
0.55倍，人均医院费用增长了0.39倍。
表2英国医院费用相关指标
2.1.2德国
如表3所示，引入G-DRGs 支付之前的1992—
1999年，德国医院费用平均增速2.2%，占卫生总费用
真空自耗炉比重大于30%，人均医院费用平均增速2.1%，医院服务
弹性系数1.6；引入G-DRGs 之后的2000—2015年，医院费用平均增速下降至1.7%，占卫生总费用比重也有
所降低，维持在29.5%左右，医院服务弹性系数降低至
1.3。2000—2015年，医院费用增长0.28倍，人均医院费
用增长0.27倍。 2.1.3美国
如表4所示，引入MS-DRGs 支付之前的1971—
1982年，美国医院费用平均增速6.8%，人均医院费用平均增速6.6%，医院费用占卫生总费用比重不断上涨，
约40%，医院服务弹性系数2.6；引入MS-DRGs 之后的
1983—2015年，医院费用、人均医院费用的平均增速均
下降，医院费用占卫生总费用比重也有所降低，维持在32%左右，医院服务弹性系数降低至1.4。1983—2015年，医院费用增长2.48倍，人均医院费用增长1.57倍。
DRGs 在医院医疗费用支付中的应用研究\李菲
卫生经济研究圆园员9年1月第36卷第1期总第381期
数据来源：德国联邦卫生监测信息系统www.gbe-bund.de 。
表3德国医院费用相关指标
年份
医院总费用
人均医院费用
医院费用占卫生总费
用的比重/%
百万欧元
可比价格，2010=100
环比增速/%
欧元
可比价格，2010=100
环比增速/%
199259436.2-738.3-31.7199566381.4 2.6816.4 2.432.5200071265.1 2.7874.9 2.730.7200573410.4 1.4902.6
1.629.4201083000.0 3.41033.8 3.729.2201184747.8
2.11055.7 2.129.5201285678.0 1.11065.30.929.5201387318.7 1.91082.7 1.629.5201489317.6 2.31102.9 1.929.52015
90904.6
1.8
1112.8
0.9
29.21992—1999（平均增速/%） 2.2
2.1-2000—2015（平均增速/%） 1.7
1.7-2000—2015（增长倍数）
0.280.27-1992—1999（医院服务弹性系数）
1.6--
2000—2015（医院服务弹性系数） 1.3
--
2.2医院服务效率
2.2.1英国
2003年以来，从资源投入水平来看，
英国每千人口急重症病床数逐年减少，从3.1张降低到2.3张；医院服务产出则有所提升，每十万人口出院人数从11575.6人
增加至12580.7人。医院整体服务效率有所改善，
平均住院日（急重症病床）不断缩短，从7.3天缩短至6.0天，病床使用率（急重症病床）
基本维持在84%左右。2.2.2德国
2000—2015年，德国每千人口急重症床位数减少表4美国医院费用相关指标
年份
医院总费用
人均医院费用
医院费用占卫生总费
用的比重/%
百万美元
可比价格，2010=100
环比增速/%
美元可比价格，2010=100
环比增速/%
1971127783.6-550.8-36.51975165362.0 6.2751.6 5.338.41980229272.37.0996.8 6.139.41983273523.0 4.21154.1 3.339.41985291027.1 3.31202.6 2.037.21990379638.6 6.91494.6 5.634.71995455971.5 1.21701.40.533.22000513639.6 3.21821.4 2.130.42005669672.
4 4.32270.1 3.630.12010822301.0 4.22661.2 3.231.62011834618.2 1.52683.70.831.72012868287.6 4.02774.1 3.432.32013887724.5 2.22809.3 1.332.62014909782.8 2.52861.0 1.832.32015
950973.9
4.5
2971.8
3.9
32.31971—1982（平均增速/%） 6.8 6.6-1983—2015（平均增速/%） 4.0 3.0-1983—2015（增长倍数） 2.48 1.57-1971—1982（医院服务弹性系数） 2.6--1983—2015（医院服务弹性系数）
1.4
-
-
数据来源：美国Medicare &Medicaid 管理中心v 。
DRGs 在医院医疗费用支付中的应用研究\李菲
卫生经济研究2019年1月第36卷第1期总第381期
约0.7张，每十万人口出院人数则从19960.9人增加至23495.0人，病床周转次数从29.3增加至38.4，平均住院日从10.1天缩短至7.6天，病床利用率基本维持在80%左右。
2.2.3美国
1990—2014年，美国每千人口急重症床位数明显减少，从3.7张减少到2.5张；医院每十万人口入院人数也呈下降趋势，从13579.7人下降到10944.4人，但同期每十万人口医院门急诊人次数显著增加，从148037.5人次增加至251736.7人次，这与美国重视医院门诊服务利用、积极开展日间手术的政策导向不无关系；医院急重症病床平均住院日从7.3天缩短至5.5天，病床利用率维持在65%左右。
综合以上分析结果，英国、德国和美国引入DRGs 医院费用支付体系，一方面，对合理管控医院费用支出水平起到了积极成效，医院费用、人均医院费用的平均增速均有所减缓，医院费用占卫生总费用的比重控制在40%左右，医院费用增速略快于GDP增速，与国民经济增长基本协调；另一方面，医院费用支出水平相对降低，使医院资源配置水平也相对降低，但医院服务产出均有所提升，医院整体服
务效率均不同程度得到改善。
3启示
在医疗服务市场中，医院作为多投入、多产出部门，占用了大量卫生资源。在大多数OECD国家，医院费用支出占卫生总费用的30%左右[12]。而我国，2014年卫生总费用测算结果显示，医院费用占卫生总费用的比重为62.53%，全国19个省份医院费用占比超过60%，其中上海高达82.0%，浙江71.82%，北京70.72%[13]。同时，高费用支出与低服务效率并存，2014年我国综合医院平均住院日为9.0天[14]，高于OECD国家平均水平（7.5天[15]）。英国、德国、美国都引入DRGs作为医院医疗费用的主要支付方式，从最初将DRGs用于支付患者住院费用，到逐步覆盖医院门诊费用，DRGs在三个国家的应用范围逐步拓宽，体系也日趋成熟，对医院医疗费用和医疗质量的管控成效也愈加显著。这提示我们，在基本医保支付方式改革进程中，应着力构建DRGs医院医疗费用支付体系，不断加强对医院服务提供者的有效约束和控制，使其为参保者提供高性价比服务。结合三个国家的经验做法，对我国DRGs医院医疗费用支付体系构建提出以下几点建议。
3.1规范各级各类医院临床诊疗行为与推广应用DRGs支付协同推进
科学规范的临床诊疗标准是DRGs分类编码的基本依据。从三个国家的实践来看，一方面，DRGs推广实施要求所有医院对纳入DRGs病种的诊疗基于统一的临床诊疗规范；另一方面，DRGs作为一种精细
化支付方式，如何在管控医疗成本的同时确保较高医疗服务质量，临床诊疗规范的作用不可或缺。因而，我国应将逐步规范各级各类医院临床诊疗行为与应用DRGs协同推进，这在我国当前广泛存在的临床诊疗不规范的现实困境下显得尤为必要。
3.2整合碎片化的医院信息体系，建立严格的病案信息控制管理体系，为DRGs开发应用和定期更新提供数据支撑
DRGs医院费用支付体系的建立应用依托于医院信息化水平的不断提升。英国HRGs、德国G-DRGs、美国MS-DRGs的建立都是以医院的病案资料为基础，需要定期收集医院基础数据（床位数、人员数、成本值等）和出院病人的临床信息（主要诊断、过程、住院天数等），建立DRGs数据库系统。我国当前医院信息系统建设呈现碎片化，各医院病案首页内容标准不一且不尽完整，ICD编码不统一、诊断或操作名称随意记录等问题普遍存在，这给DRGs开发带来很大困扰。对此，应建立严格的病案信息控制管理体系，对分散于各医院的碎片化病患信息进行系统整合，进而为DRGs开发应用和定期更新提供完整而详实的信息数据。
3.3加强医院成本管理，提升医院成本核算水平，为制定DRGs支付标准提供精准依据
DRGs付费作为一种费用支付方式，支付标准的厘定能否全面反映医院医疗服务成本，直接决定能否对医院运营进行合理补偿。前述三个国家对DRG分组支付价格的厘定均是以所有医院住院患者平均治
疗成本为依据，在此基础上考虑市场因素或政策因素对不同地区医院服务成本的影响而进行权重调整。医院成本信息的重要性不言而喻。对此，应切实加强医院成本管理，着力提高医院成本核算准确度，为制定DRGs支付标准提供精准依据。
参考文献
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[5]Figueras J,Saltman R B,Falkingham J,et al.European
DRGs在医院医疗费用支付中的应用研究\李菲
