2016年6月16日14时30分，青海盐湖海虹化工股份有限公司（以下简称海虹公司）在停产期间，对水合肼蒸发装置进行设备例行维护性检查作业时，发生一起灼烫事故，造成8人受伤。事故发生后，青海盐湖工业股份有限公司（以下简称股份公司）党政高度重视，第一时间去医院看望伤员，公司董事长、总裁分别作出重要指示，要求全力以赴、不惜代价，救治伤员，做好家属安抚工作，同时紧急成立了股份公司“6.16”事故处置领导小组，协调伤员救护及事故处置工作，并于6月17日召开股份公司紧急安全生产工作会议，对伤员救护、事故调查、隐患排查、培训教育及责任制落实等工作做出部署。成立了股份公司“6.16”事故调查组，由股份公司安委会常务副主任、副总裁李浩放任组长，股份公司安全环保部牵头，生产部、项目部、监审部、技术部等职能部门参加，并邀请了化工公司、镁业公司安全、设备相关专家，全面开展事故调查工作。四个专业小组严格按“四不放过”原则，通过反复的现场勘察、询问相关人员、调阅相关资料，现初步查明事故经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了初步责任处理和防范措施建议，形成事故调查报告。 事故名称：青海盐湖海虹化工股份有限公司“6.16”灼烫事故 |
事故发生地点：海虹公司水合肼车间蒸发装置一楼 |
事故发生时间： 2016年6月16日14时30分 |
事故类别：灼烫 |
事故程度：重伤4人、轻伤4人 |
起因物：3#蒸发器强制循环泵 |
致害物：热水 |
事故严重级别：一般事故（股份公司内部三级事故） |
事故原因：海虹公司在检修过程中因违章作业和设备原因导致的烫伤事故。 |
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人员伤亡及经济损失
姓名 | 性别 | 年龄 | 文化程度 | 用工形式 | 本工种工龄 | 工种 | 所属单位 | 安全教育情况 |
钟彪 | 男 | 43 | 大专 | 合同 | 7 | 副主任 | 动力车间 | 三级安全教育培训合格 人造海参 |
都文明 | 男 | 34 | 大专 | 合同 | 7 | 设备员 | 三级安全教育培训合格 |
俞长玉 | 虚拟房间男 | 27 | 中专 | 合同 | 7 | 钳工 | 三级安全教育培训合格 |
申安 | 男 | 26 | 中专 | 合同 | 7 | 钳工 | 三级安全教育培训合格 （补考） |
王真亚 | 男 | 27 | 中专 | 合同 | 7 | 水合肼罐区操作工 | 水合肼车间 | 三级安全教育培训合格（补考） |
隆玉忠 | 男 | 26 | 技校 | 合同 | 7 | 除碱离心机操作工 | 三级安全教育培训合格 |
魏海西 | 男 | 23 | 技校 | 合同 | 电脑切换器3 | 次钠泵操作操作工 | 三级安全教育培训合格 |
孙国伟 | 男 | 28 | ome103技校 | 合同 | 4 | 蒸发岗位操作工 | 三级安全教育培训合格 |
人员受伤情况 | 事故造成8人受伤，初步判定其中4人重伤，4人轻伤。其中4名重伤人员烫伤面积分别为97%，90%，80%，70%。4名轻伤人员烫伤面积分别为20%，17%，12%，5%。 |
设备财产损失 | 无 |
事故直接经济损失 | 截止7月24日已发生医药费直接经济损失220万元。 |
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一、事故现场及设备情况
此次事故中检修的设备为海虹公司水合肼车间蒸发结晶装置3#蒸发器，该设备中除热交换部分（列管式换热器）属特种设备压力容器，其余部分不属于特种设备。
3#蒸发器容积200m3，在蒸发器顶部管线上有两处ＤＮ１５０mm开口，与大气联通，蒸发器上装有温度计，压力表和液位计（温度计和液位计为远传温度计和液位计），设计温度为120℃，设计压力为-0.1MPa，工作压力为-0.08MPa，工作温度为105℃。3#蒸发器原设计为一个列管式加热室，换热面积为700m2（设计压力为0.3MPa，设计温度为140℃，工作压力为0.28MPa，工作温度为125℃），经过改造，新增一个换热面积为400m2的列管式加热室（工作压力为0.8MPa，工作温度为直流调压器175℃）。蒸发器改造后于2014科室牌设计年9月20日水联动试车，2014年10月3日进料，2014年10月5日试车,2015年6月5日停车。
蒸发器在正常生产时，介质为水合肼，负压状态，工艺参数为压力－４５ＫＰ，温度６４－７０℃，进料量为２０－８０M³/h。蒸发器工作原理：水合肼蒸发装置所用为强制循环式连续结晶器，操作时物料从循环管加入到整个系统，物料自循环管加入，与循环管道内
的热物料混合后，由泵送往加热室。物料在加热室内升温，但不发生蒸发。物料进入蒸发室后在负压状态下进行沸腾，使溶液达到过饱和状态，于是部分无机盐沉积在悬浮晶粒表面上，使晶体长大。含盐颗粒溶液从蒸发室底部采盐，经过带式过滤机进行固液分离得到产品。蒸发室蒸发出的含肼蒸汽进入精馏塔进行精馏操作回收其中少量的水合肼。
发生事故时，水合肼车间处于停产状态，因6月15日水合肼车间对蒸汽管线及蒸发器进行试漏检查，进入压力为0.2ＭＰ左右的蒸汽，蒸汽从化工分公司经海虹动力车间输送至水合肼车间蒸发装置，从水合肼蒸发装置四楼进入蒸发器加热室，与水合肼逆向间接接触加热后，从水合肼装置二楼经蒸汽冷凝水疏水阀后去水合肼热水大罐。
