血液透析
血液透析的原理
血液透析示意图
血液透析的概念
血液透析（Hemodialysis），简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。
血液透析（Hemodialysis），临床意指血液中的一些废物通过半渗透
膜除去。血液透析是一种较安全、易行、应用广泛的血液净化
方法之一。透析是指溶质通 过半透膜，从高浓度溶液向低浓度方向运动。血液透析包括溶质的移动和水的移动，即血液和透析液在透析器(人工肾)内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动。如果把白蛋白和尿素的混合液放入透析器中，管外用水浸泡，这时透析器管内的尿素就会通过人工肾膜孔移向管外的水中，白蛋白分子较大，不能通过膜孔。这种小分子物质能通过而大分子物质不能通过半透膜的物质移动现象称为弥散。临床上用弥散现象来分离纯化血液使之达到净化目的的方法即为血液透析的基本原理。
血液透析所使用的半透膜厚度为10－20微米，膜上的孔径平均为3纳米，所以只允许分子量为1.5万以下的小分子和部分中分子物质通过，而分子量大于3.5万的大分子物质不能通过。因此，蛋白质、致热原、病毒、细菌以及血细胞等都是不可透出的；尿的成分中大部分是水，要想用人工肾替代肾脏就必须从血液中排出大量的水分，人工肾只能利用渗透压和超滤压来达到清除过多的水分之目的。现在所使用的人工肾即血液透析装置都具备上述这些功能，从而对血液的质和量进行调节，使之近于生理状态。
注：Hemodialysis，Hemo指血液，dialysis来自希腊语，意思是释放出某些物质。
血液透析适应症：
●急性肾功能衰竭
●慢性肾功能衰竭
●急物或毒物中毒
●难治性心衰，肺水肿，肝硬化，肝肾综合症，肾病综合征，电解质紊乱，肝性脑病等
禁忌证血透只有相对禁忌证
● 老年高危患者，不合作的婴幼儿。
●由心肌病变导致的肺水肿或心衰。
●患晚期肿瘤等系统性疾病导致的全身衰竭。
●严重感染伴休克。
●容量依赖性高血压，收缩压>200mmHg(26.7kPa)。
严格禁忌证
颅内出血和颅内压增高。
升压药不能纠正的严重休克。
严重的心肌病变并伴有难治性心衰。
急症透析指征
高钾血症,血钾>6.5mmo/L
水钠潴留，少尿，高度浮肿伴有心力衰竭，肺水肿，高血压。
代谢性酸中毒PH<7.2
并发中枢神经系统症状
急性血液透析
(1)血管通路：由颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉等处插管以保证血流量。
(2)抗凝：根据有无出血倾向，可选择肝素、低分子肝素或不用肝素。 (3)透析频度：根据患者原发病及每日用药的情况灵活掌握。
(4)超滤量：急性肾功能衰竭以水潴留为主要表现时，脱水量依不同情况具体决定，一般初次脱水不要超过4．0L。
(5)透析方法：选用普通透析、透析滤过或连续性的肾脏替代。
(6)透析器：选用不易激活补体的膜材料，如聚丙烯腈膜、聚砜膜及乙酸纤维膜等。
血液透析中的抗凝
为了防止血液透析中凝血阻塞空纤维管道，影响透析的进行和降低透析的效果，需行抗凝措施。常
血液透析原理
用方法为给予肝素进行。
(1)普通透析：首次肝素剂量为40～50mg(或0．8～1．2mg/kg)于静脉穿刺时注入，以后追加5mg/h，透析前0．5～1小时停止追加肝素。有条件时应监测PTT或KPTT，使其保持在基础值的180%较为合适。
(2)无肝素透析：
1)透析性(或血性)心包炎。
2)近期(1周内)手术，如心脏和血管手术，眼部手术及肾移植手术等。
3)颅内出血、消化道出血及其他部位活动性出血。
4)凝血功能障碍。
(3)低分子肝素：目前临床上使用的有那屈肝素钙(法安明，低分子肝素，速避凝)等，可替代肝素，效果同肝素相仿，但价格较贵。
无肝素透析：
●透析性(或血性)心包炎。
●近期(1周内)手术，如心脏和血管手术，眼部手术及肾移植手术等。
●颅内出血、消化道出血及其他部位活动性出血。
●凝血功能障碍。
急性血液透析
●透析器，透析供水系统、透析管道和穿刺针、透析液的准备。透析液可分为醋酸盐和碳酸氢盐两类.
●透析药品的准备
包括透析用药（生理盐水、肝素、5%的碳酸氢钠）、急救用药、高渗葡萄糖注射液、10%的葡萄糖酸钙、地塞米松及透析液等。
●病人的准备
主要是血管通路的准备，如使用动静脉内瘘，应熟悉内瘘的穿刺和保护方法；如使用动静脉外瘘，应熟悉其使用方法，并注意观察到管有无滑脱、出血、栓塞、感染等情况的发生，保持导管的清洁无菌。此外特别要控制摄入水量，即透析间期病人的体重增长不能超过2.5kg。
●心理护理
由于尿毒症病人及家属对血透疗法很陌生，容易产生恐惧，心理压力大，因此应向病人及
家属介绍和解释使其了解血透的必要性、方法及注意事项，透析前应尽量消除病人的恐惧和紧张心理。
●血管通路：由颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉等处插管以保证血流量。
●抗凝：根据有无出血倾向，可选择肝素、低分子肝素或不用肝素。
●透析频度：根据患者原发病及每日用药的情况灵活掌握。
●超滤量：急性肾功能衰竭以水潴留为主要表现时，脱水量依不同情况具体决定，一般初次脱水不要超过4．0L。
●透析方法：选用普通透析、透析滤过或连续性的肾脏替代。
●透析器：选用不易激活补体的膜材料，如聚丙烯腈膜、聚砜膜及乙酸纤维膜等。
血液透析的并发症
●首次使用综合征
●失衡综合征：
●低血压
●高血压
●恶心。呕吐
●空气栓塞
●出血
●溶血
●心律失常
失衡综合征：
●常见于尿素氮和肌酐水平很高 ，表现为透中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压升高、睡眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。
● 措施：小面积透析器，多次短时透析，增加血浆渗透压，选择适当的血液净化方法。
低血压
●发生原因包括有效血容量减少，超滤过多过快，自主神经病变，血管收缩降低，心钠素水平过高以及降压药物影响等。表现为头晕、胸闷、面苍白、出汗、黑朦、恶心呕吐、肌肉痉挛甚至意识丧失。
●主要是迅速补充血容量，同时减慢血流量，减少或暂停超滤。
恶心，呕吐
●肌注胃复安
●高渗葡萄糖
●甘露醇
溶血
●多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦躁，可伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。
空气栓塞
一次进入5ml以上空气即可引起明显栓塞症状
远期并发症
