风险防范：
1、加强业务知识的学习
加强内镜技术的培训,夯实基础,不断学习对内镜医师的选拔,实行严格的准入制度、督导制度和规范化的培训制度。重视基础训练,严格按照内镜手术分级培训的原则进行学习实践。
2、严格管理内镜相关手术器械与设备,并且保证设备、器械的良好工作状态
要有专人管理,清洗消毒,登记各个设备的使用状况,及时排查器械设备的工作隐患并修理。杜绝一次性手术器械的重复使用现象。
3、严格掌握内镜手术指征
术前充分评估患者的状态,排除手术禁忌证，内镜医师应该在充分评价自身技术水平和所需器械、设备完整性的基础上,对患者制定个体化的手术方案。特殊体质及合并症的患者术前在相关科室会诊基础上,共同讨论手术方式。 4、围手术期与患者的充分沟通
充分与患者沟通，评估患者的心理、身体状况。
5、与麻醉医师充分沟通,
从术前用药到术中监护和术后管理,多听取麻醉医师意见。尤其是腹腔镜手术的CO2气腹对机体呼吸、循环系统和全身血流动力学等的影响是关注的重点。对于耐受能力降低的患者,要尽可能缩短手术时间,简化手术过程,将CO2气腹对机体的影响降至最低。
手术中可能发生的风险及并发症及其防治措施：
一、气肿
1、皮下气肿 最多见,因腹壁穿刺口过大,术中套管反复 脱出;或者手术时间长、 气腹压力过高、 CO2气体渗漏引起。表 现为局部捻发感。术中发现皮下气肿可钳夹密闭穿刺口,或降 低气腹压力,无需其他特殊处理,术后发现局限性皮下气肿亦 无需特殊处理。皮下气肿多在2天左右吸收。
2 、 腹膜外气肿 气腹针穿刺未进入腹腔所致。早期发现 可将气腹针拔出重新穿刺,如置入腹腔镜时发现,可取出腹腔 镜使气体自套管逸出,或于直视下用穿刺套管刺破腹膜无血管 区,使CO2渗入腹腔内,但要注意避免损伤腹壁结构。 3 、大网膜气肿 穿刺针进入过深刺入大网膜所致,很少 是大量气体,也很少妨碍腹腔镜手术操作,术后患者仅偶感腹 部不适。穿刺时如充气压力较正常增高应予怀疑,稍许拔出气 腹针提起前壁轻轻摇动,常能使大网膜自针头滑落。腹腔镜下 见多为轻度气肿,此种情况无碍,气肿很快消除。
4 、纵隔气肿 因腹膜外气肿延伸到纵隔,或腹腔内压力 过高,气体沿主动脉周围或食管裂孔通过横膈所致。老年女性 多见,患者表现为心脏浊音区消失、 心音模糊不清、 心功能异 常,甚至发生休克或心跳骤停,可通过影像学确诊。一旦怀疑, 应立即停止手术和气腹,维持循环系统稳定。预防措施是在不影响手术 的前提下,适当降低气腹压力和缩短手术时间。
二、气胸 发生在选取上腹腔为穿刺点时,较少见。患 者表现为呼吸困难、 发绀、 患侧呼吸音减弱、 甚至纵隔移 位。一旦发生气胸,应立即停止充气,穿刺针停在原处排 出胸腔气体。
如症状迅速缓解,观察即可;如症状加重, 行胸腔闭式引流。
三、 气体栓塞 发生率极低,一旦发生却是致命的。血管误 注CO2气体可导致气体栓塞甚至死亡。因此,在连接充气装置 前先用注射器回抽看有无血液是重要的安全措施。少量CO2 进入血循环可被吸收或被排出,临床上常无症状。一旦发生严 重气体栓塞,患者表现循环呼吸障碍、 心前区可闻及典型的磨 轮样杂音,此时应立即停止手术,将患者取左侧卧位,吸氧,注 射地塞米松,一般可迅速缓解。
四、心肺功能异常 气腹前后,患者心率和血压都有升高,这 些变化无统计学意义,但若患者术前有心肺功能不全,将增加 手术的危险性。因此,心电图异常、 心功能障碍及肺通气功能 障碍较重者,采用腹腔镜手术要慎重,特别是硬膜外麻醉下腹 腔镜手术。
五、高碳酸血症和酸中毒 高碳酸血症和酸中毒多在术中监 护发现,CO2分压升高,氧饱和度下降,严重者心排出量锐减。 此刻应立即查原因,是否窥镜套管退出腹腔使CO2气体进入 腹膜外与筋膜下腔之间,或是CO2通过破损血管进入血液。同 时增加机械通气,但CO2排出不宜过速,密切监护患者生命体 征,直至CO2分压和氧饱和度恢复正常,方可进一步手术或送 患者离开手术室。
六、术后肩痛 一 般认为与残余CO2气体在腹腔中刺激双侧膈神经有关,大约3 ～4天后残余气体吸收可缓解。术毕时置患者水平位充分排 出腹腔内CO2气体,并且腹腔内注人300ml019%氯化钠液或 右旋糖酐40加地塞米松10mg,庆大霉素8万U,可减少此并 发症。 膈下积血可能是术后肩痛的主要原因。
七、 损 伤
包括机械性损伤和电损伤。损伤部位可为皮肤、 血管、 肠 管、 大网膜、 膀胱、 输尿管等,其中以血管、 肠管、 大网膜、 膀胱损 伤最常见;以血管、 肠管、 输尿管损伤最严重。
1、腹壁动静脉损伤 在插入气腹针或套管时最易损伤, 多为10mm穿刺套管所致。浅层腹壁血管可用腹腔镜光透照 腹壁,确认并指导辅助套管的安放可避免损伤。深层腹壁血管 一般不能用腹壁透照法确认,熟悉解剖结构异常重要。术中可 见穿刺孔活动性出血流向腹腔,一般将套筒保持原处压迫可止 血,也可用大三角弯针缝合腹壁全层,或电凝止血,或者扩大皮 肤切口,游离并结扎出血的血管。腹壁血管损伤术中未发现 者,术后可表现为套管穿刺区剧烈疼痛,触及腹壁单侧肿物。 一经确诊,应经切口清除血肿,缝扎撕裂的血管。穿刺点离腹 股沟外侧窝越近,出血越易流入腹股沟管造成大血肿,穿 刺时垂直皮肤进入可避免。
2、髂血管损伤 因切开脐孔时手术刀插入过深或套管插入过猛造成,放入窥镜可见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿,出 血较多时患者可出现休克。应立即开腹,压迫腹主动脉,沿后 腹膜损伤部位剪开后腹膜,用420无损伤缝线 “8” 字缝合血管 表面筋膜止血。严重者需要血管外科行血管重建。
3、其他血管损伤 大网膜、 阔韧带、 肠系膜、 卵巢系膜或 输卵管系膜的小血管损伤,多因子宫或附件操作时用力过猛造 成,也可因气腹针或套管的插入损伤。即使出血多,通过双极 电凝或腹腔内缝合,止血效果较好,很少开腹止血。
4、肠管损伤 多数肠管损伤发生 于气腹针和套管插入时,或是分离粘连时,多为穿孔性损伤。 机械性肠管损伤一旦确诊,立即行腹腔镜下肠修补,术 后恢复多数良好。损伤较严重,腹腔镜下无法修补者,应及时 剖腹修补。注入019%氯化钠液淹没肠管观察有无气泡产生, 但不见气泡不能认为肠管无破损。肠管的电损伤,存在继发性 穿孔的可能,穿孔所致的化学性和细菌性炎症可引起严重后 果。术后3天左右患者可出现腹膜炎症状,腹痛进行性加重、 腹胀、 呕吐,常伴发热、 心动过速、 低血压、 腹肌紧张和腹部压痛 及反跳痛,移动性浊音不明显。膈下游离气体不能作为肠穿孔 的诊断依据,因为气腹后腹腔内的残余气体可能在数天
后才完 全吸收。如怀疑穿孔,应剖腹探查,用大量生理盐水灌洗腹腔, 然后修补穿孔,损伤严重者须切除损伤的肠管后吻合,行腹腔 闭式引流,术后使用广谱抗生素。术者在手术时严格按照外科操作规范,电凝 或电切时避开肠管,肠管的电损伤是可以避免的。
