引用本文: 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组, 中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组, 中华医学会创伤学分会, 等. 中国骨盆骨折微创手术指南(2021) [J] . 中华创伤骨科杂志, 2021, 23 (01): 4-14. DOI: 10.3760/cma.j115530-20200918-00610
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骨盆骨折约占全身骨折的3%，其中10%为不稳定骨折，死亡率高达8%~37%[1-7]，骨折类型多种多样，常伴随大量失血以及其他脏器损伤，手术难度大、风险高，一直是创伤骨科领域的难点[8-9]。骨盆骨折微创手术以其创伤小、出血少、皮肤条件要求低、利于急诊状态下施行等优点越来越受学者们推崇，其成功实施取决于能否实现术中闭合复位和良好的术中影像监测，这需要制定详细的术前计划[10-12]。近年来，随着骨盆骨折微创手术理念及手术辅助设备的不断发展，骨盆骨折微创手术的适应证不断扩大，手术技术也更加成熟。为了国内骨盆骨折微创手术的规范开展，中华医学会骨科学分会创伤骨科学组、中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组、中华医学会创伤学分会、国家骨科与运动康复临床研究中心组织专家共同商议制定了本指南。本文证据等级基于Wright骨科手术研究改良证据等级推荐系统[13,14]：A级表示高质量证据(结果一致的Ⅰ级研究);B级表示中等质量证据( 结果一致的Ⅱ级或Ⅲ级研究);C级表示低质量证据(结果一致的Ⅳ级或Ⅴ级研究);Ⅰ级(insufficient or conflicting evidence)表示没有充分的证据或证据间存在冲突，无法推荐。
一、手术方式和原则
(一)手术方式
临床上不稳定骨盆骨折常累及骨盆环多个部位，完整的手术包括骨盆环的解剖或功能复位和有效的固定。手术方式总体讲分为针对骨盆前环损伤和后环损伤的相应术式。骨盆前环损伤微创术式包括：外固定支架固定术、经皮钉棒系统内固定(INFIX)、闭合复位经皮前柱螺钉/耻骨支螺钉/耻骨联合螺钉内固定术，前环有限切开钢板/耻骨联合钢板内固定术[15--17]。骨盆后环损伤微创术式包括：骶髂关节脱位/骶骨纵行骨折闭合复位，经皮骶髂关节螺钉/骶骨棒内固定术;髂骨骨折闭合复位，经皮通道螺钉(LC-2螺钉)内固定术;经皮椎弓根钉棒系统后环内固定术;经皮后方髂骨间钢板/微创可调式接骨板(minimally invasive adjustable plate, MIAP)内固定术[3,18-21]。
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(二)原则
基本原则：在血流动力学基本稳定的前提下尽早手术;力争借助各种复位工具实现闭合复位;在良好的技术支持及设备辅助下尽可能经皮内固定，或有限切开内固定;术后早期功能康复[9,18,22,23]。骨盆骨折微创手术具有很多优点，因其可以在对血流动力学干扰小的情况下，有效稳定骨盆、控制出血，甚至可以作为患者复苏急救的一部分。早期手术对于骨盆骨折的闭合复位至关重要，如等到血肿机化，闭合复位将非常困难，有时难以实现。经皮螺钉固定在闭合复位的基础上可实现对复杂骨盆骨折的有效固定，尽管需要较高的手术技术和设备，但可以避免对新鲜骨盆血肿的减压，最大限度地减少出血量、缩短手术时间、降低伤口并发症的发生率，从而使患者术后快速康复成为可能[15,18]。
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1.微创手术不稳定性骨盆骨折，可以重建骨盆力学稳定，功能疗效优于非手术，并可显著降低伤后病残率和骨折畸形愈合率[24]。推荐等级：C。2.经皮通道螺钉在骨盆骨折中应用广泛，与开放手术相比对局部软组织条件要求低、手术时间短、软组织损伤小、出血量少、术后疼痛轻、功能康复快[3,15,18,25]。推荐等级：B。3.骨盆前、后环的复位固定顺序中，除单纯耻骨联合分离需先处理前环外，其他情况一般都先处理后环[17,26]。推荐等级：C。
二、手术适应证和禁忌证采油助剂
既往骨盆骨折经皮微创手术适应证较为局限，近年来随着骨折复位、固定技术的提高，特别是各种辅助复位器械的研发，使骨盆骨折的微创手术适应证明显增加，很多严重移位的骨盆骨折均可实现良好的闭合复位和骨盆环的微创固定。骨盆前环损伤经皮内固定适应证包括：①前环移位不明显的Tile B、C型骨折;②髋臼骨折无需复位者;③移位明显，但可以实现良好的闭合复位的上述各类骨折及耻骨联合分离[16,27,28]。骨盆后环损伤经皮内固定的适应证主要为：①Tile B、C型骨折;②骶髂韧带损伤、骶髂关节脱位、骶骨纵行骨折;③'新月形'髂骨骨折[29,30,31,32]。此外，选择骨盆骨折微创手术的相对适应证包括：①开放性骨盆骨折、软组织条件欠佳或合并腹部损伤患者;②生命体征欠平稳、急诊或合并多发伤者;③肥胖患者;④育龄期女性患者。骨盆骨折微创手术的禁忌证：①稳定型骨折;②骨盆前、后环未达到复位标准;③螺钉进钉点粉碎;④S1椎体粉碎性骨折及部分骶骨Dennis Ⅲ区骨折;⑤髂骨翼粉碎性骨折无法闭合复位;⑥穿针处皮肤病变或皮肤感染;⑦重度骨质疏松症患者;⑧严重发育畸形者[3,29]。
三、术前评估
(一)全身评估及手术时机
骨盆骨折往往伴有颅脑损伤、胸腹联合伤等多发伤和复合伤，病情凶险，伤后应在第一时间进行快速全面的伤情评估[32,33]。主要包括以下伤情：①出血性休克及凝血功能障碍;②开放伤及感染;③合并脏器损伤[22,34,35]。
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进行骨盆骨折微创手术的最佳时间窗[22]：①血流动力学不稳定以及凝血功能障碍的患者复苏成功后。推荐等级：B。②血流动力学基本稳定的患者可以安全地在伤后24 h内进行早期闭合复位，微创内固定手术。推荐等级：A。③对于生理功能严重紊乱的多发伤患者，至少应推迟至受伤4 d以后手术。推荐等级：A。
溶洞处理(二)影像学评估
1.骨盆正位X线片是骨盆骨折最基本的检查，多数患者能做出初步诊断。进一步检查包括骨盆入口位和出口位检查，以判断骨盆前后、头尾和旋转方向上的移位。2.不稳定性骨盆骨折的放射征象：耻骨联合分离大于2.5 cm，提示骨盆旋转不稳;半侧骨盆向头向移位大于1.
0 cm，提示骨盆垂直不稳;任何投照角度获得的影像资料，只要骶髂关节脱位超过0.5 cm，视为不稳定骨折;骨盆后环骨折并分离，能看见裂口而非凹陷，视为不稳定骨折;伴有L5横突骨折、坐骨棘撕脱骨折、骶骨外侧撕脱骨折，均提示骨盆不稳定[31,36,37]。3.当怀疑尿道损伤时，行逆行膀胱造影。4.CT检查可以发现骨折的细微变化，准确评价骶髂关节复合体的稳定性，所有患者条件允许均应行CT检查;CT三维重建可以更好地显示骨折类型和合并损伤，对术前评估和手术决策起重要指导作用;CT血管造影可获得清晰的血管影像，明确血管损伤情况[34]。推荐意见：当骨盆环的稳定性存在疑问时，麻醉下动态应力作用下透视检查，有助于发现隐匿性骨盆环不稳定骨折[38]。推荐等级：B。
(三)术前准备
①抢救生命、液体复苏;②控制出血;③处理合并脏器损伤;④骨折的急救处理;⑤根据CT和X线片确定骨盆的解剖和变异情况，确定通道螺钉安全区范围;⑥对损伤进行准确的分型[23,34,35]。推荐意见：对于血流动力学不稳定、骨盆环稳定性严重破坏的患者，骨盆外固定起着临时稳定骨盆环的作用，是早期辅助控制出血的重要手段[22,23]。推荐等级：A。
