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胡东燕，王 红，李文渊，宁 玲，韩 华，沈 强，江守伟，李
磊中国科学技术大学附属第一医院感染病科，合肥
２３０００１摘要：目的 探讨双重血浆分子吸附系统（ＤＰＭＡＳ）模式人工肝过程中患者发生低血压（ＩＯＨ）的相关危险因素。方法 收集２０１７年１０月１日—２０２０年１２月３１日中国科学技术大学附属第一医院肝病中心行ＤＰＭＡＳ人工肝的１８１例患者（共计６７０例次）的临床资料，根据人工肝过程中是否发生低血压，分为ＩＯＨ组（７０例）和非ＩＯＨ组（１１１例）。比较两组患者各项临床指标，并分析其与ＩＯＨ发生的相关性以及１２周、２４周预后。符合正态分布的计量资料两组间比较采用独立样本ｔ检验，非正态分布的计量资料两组间比较采用Ｍａｎｎ－ＷｈｉｔｎｅｙＵ检验。计数资料组间比较采用χ２检验。ＩＯＨ相关危险因素采用单因素及多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析。Ｋａｐｌａｎ－Ｍｅｉｅｒ法绘制受试者工作特征曲线（ＲＯＣ曲线），独立危险因素的ＲＯＣ曲线下面积（ＡＵＣ）比较采用Ｚ检验。 两辊矫直机结果 单因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析显示，女性、年龄≥５０岁、正常及低ＢＭＩ（≤２４ｋｇ／ｍ２
）者发生ＩＯＨ的风险更高（Ｐ值均＜０．０５）；
多因素分析显示，正常及低ＢＭＩ（ＯＲ＝３ ２９０，９５％ＣＩ：１．５２３～７．１０８，Ｐ＝０．００２）、女性（ＯＲ＝５．１４６，９５％ＣＩ：２．３１６～１１．４３２，Ｐ＜０ ００１）是ＤＰＭＡＳ人工肝患者出现ＩＯＨ的独立危险因素。女性＋ＢＭＩ≤２４ｋｇ／ｍ２联合进行ＲＯＣ曲线分析，其预测ＩＯＨ的ＡＵＣ为０．６３９（Ｐ＝０．００２）。ＩＯＨ组与非ＩＯＨ组１２周（７６．５３％ｖｓ５５．７７％，χ２＝６．８８７，Ｐ＝０．００９）和２４周（７４．４９％ｖｓ５０．００％，χ２＝９ ０８０，Ｐ＝０．００３）的生存率比较差异均有统计学意义。结论 女性、正常或低ＢＭＩ值患者行ＤＰＭＡＳ模式人工肝中发生低血压
风险大；发生ＩＯＨ者２４周生存预后差。
关键词：肝，人工；低血压；预后
基金项目：安徽省自然科学基金资助项目（１２０８０８５ＱＨ１４７）；北京肝胆相照公益基金会人工肝专项基金课题（ＲＧＧＪＪ－２０２１－００２）
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２２．０９．０２４
收稿日期：２０２２－０２－０４；录用日期：２０２２－０３－３０作者说明：胡东燕和王红对本
文贡献等同，同为第一作者通信作者：李磊，ｌｉｌｅｉ０４０３＠１６３．ｃｏｍ；江守伟，６１７４７５３３＠ｑｑ．ｃｏｍ
Ｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｄｏｕｂｌｅｐｌａｓｍａｍｏｌｅｃｕｌａｒａｄｓｏｒｐｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍａｒｔｉｆｉｃｉａｌｌｉｖｅｒｓｕｐｐｏｒｔｔｈｅｒａｐｙ
ＨＵＤｏｎｇｙａｎ，
ＷＡＮＧＨｏｎｇ，ＬＩＷｅｎｙｕａｎ，ＮＩＮＧＬｉｎｇ，ＨＡＮＨｕａ，ＳＨＥＮＱｉａｎｇ，ＪＩＡＮＧＳｈｏｕｗｅｉ，ＬＩＬｅｉ．
（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａ ｓｅｓ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙｏｆＣｈｉｎａ，Ｈｅｆｅｉ２３０００１，Ｃｈｉｎａ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒｓ：ＬＩＬｅｉ，ｌｉｌｅｉ０４０３＠１６３．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００２－５３３０－４２９Ｘ）；ＪＩＡＮＧＳｈｏｕｗｅｉ，６１７４７５３３＠ｑｑ．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００２－３０２４－７３６８）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ
ｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ（ＩＯＨ）ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｄｏｕｂｌｅｐｌａｓｍａｍｏｌｅｃｕｌａｒａｄｓｏｒｐｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍ（ＤＰＭＡＳ）ａｒｔｉｆｉｃｉａｌｌｉｖｅｒｓｕｐｐｏｒｔｔｈｅｒａｐｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｗｅｒｅｃｏｌｌｅｃｔｅｄｆｒｏｍ１８１ｐａｔｉｅｎｔｓ（６７０ｃａｓｅｓｉｎｔｏｔａｌ）ｗｈｏｕｎｄｅｒｗｅｎｔＤＰＭＡＳａｒｔｉｆｉｃｉａｌｌｉｖｅｒｓｕｐｐｏｒｔｔｈｅｒａｐｙｉｎＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅＣｅｎｔｅｒｏｆＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＳｃｉｅｎｃｅａｎｄ
ＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙｏｆＣｈｉｎａｆｒｏｍＯｃｔｏｂｅｒ１，
２０１７ｔｏＤｅｃｅｍｂｅｒ３１，２０２０，ａｎｄａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｐｒｅｓｅｎｃｅｏｒａｂｓｅｎｃｅｏｆＩＯＨｄｕｒｉｎｇＤＰＭＡＳｔｈｅｒａｐｙ，ｔｈｅｙｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏＩＯＨｇｒｏｕｐｗｉｔｈ７０ｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄｎｏｎ－ＩＯＨｇｒｏｕｐｗｉｔｈ１１１ｐａｔｉｅｎｔｓ．ＣｌｉｎｉｃａｌｉｎｄｉｃａｔｏｒｓｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓａｎｄｔｈｅｉｒａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｗｉｔｈＩＯＨｗａｓａｎａｌｙｚｅｄ；ｐｒｏｇｎｏｓｉｓｗａｓａｎａｌｙｚｅｄａｔ１２ａｎｄ２４ｗｅｅｋｓ．Ｔｈｅｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｓａｍｐｌｅｓｔ－ｔｅｓｔｗａｓｕｓｅｄ
ｆｏｒｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｎｏｒｍａｌｌｙｄｉｓｔｒｉｂｕｔｅｄｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｄａｔａｂｅｔｗｅｅｎｇｒｏｕｐｓ，
ａｎｄｔｈｅＭａｎｎ－ＷｈｉｔｎｅｙＵｔｅｓｔｗａｓｕｓｅｄｆｏｒｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｎｏｎ－ｎｏｒ ｍａｌｌｙｄｉｓｔｒｉｂｕｔｅｄｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｄａｔａｂｅｔｗｅｅｎｇｒｏｕｐｓ；
ｔｈｅｃｈｉ－ｓｑｕａｒｅｔｅｓｔｗａｓｕｓｅｄｆｏｒｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｃａｔｅｇｏｒｉｃａｌｄａｔａｂｅｔｗｅｅｎｇｒｏｕｐｓ．Ｕｎｉｖａｒｉ ａｔｅａｎｄｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅＬｏｇｉｓｔｉｃｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎａｎａｌｙｓｅｓｗｅｒｅｕｓｅｄｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒＩＯＨ．ＴｈｅＫａｐｌａｎ－Ｍｅｉｅｒｍｅｔｈｏｄｗａｓｕｓｅｄｔｏｐｌｏｔｒｅｃｅｉｖｅｒｏｐｅｒａｔｉｎｇｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃ（ＲＯＣ）ｃｕｒｖｅｓ，ａｎｄｔｈｅＺｔｅｓｔｗａｓｕｓｅｄｆｏｒｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｔｈｅａｒｅａｕｎｄｅｒｔｈｅＲＯＣｃｕｒｖｅ（ＡＵＣ）ｏｆｉｎ ｄｅｐｅｎｄｅｎｔｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ＴｈｅｕｎｉｖａｒｉａｔｅＬｏｇｉｓｔｉｃｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎａｎａｌｙｓｉｓｓｈｏｗｅｄｔｈａｔｆｅｍａｌｅｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｓ，ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｓａｇｅｄ≥５０ｙｅａｒｓ，
ａｎｄｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｓｗｉｔｈｎｏｒｍａｌｏｒｌｏｗｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘ（ＢＭＩ）ｔｅｎｄｅｄｔｏｈａｖｅａｈｉｇｈｅｒｒｉｓｋｏｆＩＯＨ（ａｌｌＰ＜０．０５）
，ａｎｄｔｈｅｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅａｎａｌｙ ｓｉｓｓｈｏｗｅｄｔｈａｔｎｏｒｍａｌｏｒｌｏｗＢＭＩ（ｏｄｄｓｒａｔｉｏ［ＯＲ］＝３．２９０，９５％ｃｏｎｆｉｄｅｎｃｅｉｎｔｅｒｖａｌ［ＣＩ］
：１．５２３－７．１０８，Ｐ＝０．００２）ａｎｄｆｅｍａｌｅｓｅｘ（ＯＲ＝５．１４６，９５％ＣＩ：２．３１６－１１．４３２，Ｐ＜０．００１）ｗｅｒｅｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｆｏｒＩＯＨｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇＤＰＭＡＳａｒｔｉｆｉｃｉａｌｌｉｖｅｒ
ｓｕｐｐｏｒｔｔｈｅｒａｐｙ．ＴｈｅＲＯＣｃｕｒｖｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆｆｅｍａｌｅｓｅｘ＋ＢＭＩ≤２４ｋｇ／ｍ２
ｓｈｏｗｅｄｔｈａｔｉｔｈａｄａｎＡＵＣｏｆ０．６３９ｉｎｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇＩＯＨ（
Ｐ＝０ ００２）
．ＴｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｅｘｐｅｒｉｅｎｃｉｎｇＩＯＨｈａｄａ１２－ｗｅｅｋｓｕｒｖｉｖ
ａｌｒａｔｅｏｆ５５．７７％（２９／５２）ａｎｄａ２４－ｗｅｅｋｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｏｆ５０％（２６／５２），８
７０２临床肝胆病杂志第３８卷第
９期２０２２年９月 ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３８Ｎｏ．９，Ｓｅｐ．２０２２
ａｎｄｔｈｅｒｅｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｉｎ１２－ａｎｄ２４－ｗｅｅｋｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｓ（１２－ｗｅｅｋ：７６．５３％ｖｓ５５．７７％，χ２＝６．８８７，Ｐ＝０．００９；２４－ｗｅｅｋ：７４．４９％ｖｓ５０．００％，χ２＝９．０８０，Ｐ＝０．００３）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ＴｈｅｒｉｓｋｏｆｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎｗａｓｈｉｇｈｅｒｉｎｆｅｍａｌｅｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄｔｈａｔｗｉｔｈｎｏｒｍａｌｏｒｌｏｗＢＭＩｄｕｒｉｎｇＤＰＭＡＳａｒｔｉｆｉｃｉａｌｌｉｖｅｒｔｈｅｒａｐｙ．ＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＩＯＨｈａｄｐｏｏｒｓｕｒｖｉｖａｌｐｒｏｇｎｏｓｉｓａｔ２４ｗｅｅｋｓａｆ ｔｅｒＤＰＭＡＳｔｈｅｒａｐｙ．
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｌｉｖｅｒ，Ａｒｔｉｆｉｃｉａｌ；Ｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ；Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ
太阳能灯笼
Ｒｅｓｅａｒｃｈｆｕｎｄｉｎｇ：ＮａｔｕｒａｌＳｃｉｅｎｃｅＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｏｆＡｎｈｕｉＰｒｏｖｉｎｃｅ（１２０８０８５ＱＨ１４７）；ＡｒｔｉｆｉｃｉａｌＬｉｖｅｒＳｕｐｐｏｒｔＳｙｓｔｅｍＳｐｅｃｉａｌＦｕｎｄＰｒｏ
ｊｅｃｔｏｆＢｅｉｊｉｎｇＨｅｐａｔｏｌｏｇｙＣｈａｒｉｔｙＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ（ＲＧＧＪＪ－２０２１－００２） 低血压是重症肝病患者行人工肝过程中常见的并发症之一，科学预判，及时处理对于保证患者安全、改善预后具有重要意义。研究［１］表明，血液透析中低血压的发生率占透析患者的２０％～３０％。低血压的发生影响到正常诊疗过程并存在加重病情的可能，同时也是预后不良的危险因素［２］。人工肝支持系统作为重症肝病的必要手段，在重症肝病救治中起到不可替代的作用。双重血浆分子吸附系统（ｄｕａｌｐｌａｓｍａｍｏｌｅｃｕｌａｒ
ａｄｓｏｒｐｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍ，ＤＰＭＡＳ）模式为我国自主研发的人工肝模式，具有效果确切、对血浆依赖性小的优势，应用广泛。关于人工肝过程中低血压［３］发生相关危险因素的研究不多，现有相关研究［４－５］显示高龄、女性、低蛋白血症、贫血、ＢＭＩ、超滤率等与过程中低血压的发生相关。本研究对发生术中低血压（ｉｎｔｒａｏｐｅｒ
ａｔｉｖｅｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ，ＩＯＨ）的患者的临床资料进行了分析，以期为临床针对性地预防和干预手段提供循证医学依据支持。
１ 资料与方法
１．１ 研究对象 选取２０１７年１０月１日—２０２０年１２月３１日在本院行ＤＰＭＡＳ的重症肝病或肝衰竭患者，诊疗和操作参照《肝衰竭诊治指南（２０１８年版）》［６］和《非生物型人工肝肝衰竭指南（２０１６年版）》［７］。
１．２ 测量血压方法及分组方法 患者静息平卧，术前半小时开始心电血压血氧饱和度监护，所有患者使用同一台监护仪（ＵＴ４０００Ａ监护仪为ＧＯＬＤＷＡＹ公司产品，由合肥市计量测试研究院检验，每半年检测一次均合格，有效期至２０２２年１１月４日）、同侧上臂，测量肱动脉血压，每５ｍｉｎ自动测量血压１次。依据是否出现ＩＯＨ分为两组（ＩＯＨ组和非ＩＯＨ组），对患者相关资料进行分析。低血压的诊断参照Ｓａｎｄｓ等［８］血液透析患者操作过程中低血压诊断标准：动脉收缩压数值下降≥３０ｍｍＨｇ且动脉收缩压最低＜９０ｍｍＨｇ，即纳入ＩＯＨ组；未达到前述标准者纳入非ＩＯＨ组。在进行ＤＰＭＡＳ中，第１次出现低血压即诊断ＩＯＨ，并收集前相关实验室数据。未出现低血压患者收集第１次人工肝前实验室数据。
１．３ 人工肝方式和低血压处理 患者接受人工肝次数一般为３～５次，单次时间为３～４ｈ。血液泵流速１００～１２０ｍＬ／ｍｉｎ，分浆比０．２５～０．３，分浆泵流速
２５～３６ｍＬ／ｍｉｎ，采用全身肝素抗凝法，根据血小板、凝血情况予以调整。采用ＤＰＭＡＳ
模式和ＤＰＭＡＳ续贯半量血浆置换组合模式。人工肝过程中所使用仪器、耗材为：ＤＸ－１０血液净化机（珠海健帆公司）、Ｐｌａｓａｕｔｏ 血液净化机（日本旭化成公司）、血液净化管路（哈娜好的透析型人工肾一次性使用血液回路导管，预冲容量
２００ｍＬ），一次性使用血浆胆红素吸附器ＢＳ３３０［血浆容量（１３５±１０）ｍＬ］和一次性使用血液灌流器ＨＡ３３０－Ⅱ［血浆容量（１８５±５）ｍＬ］（珠海健帆公司），以及ＯＰ－
０８Ｗ血浆分离器（日本旭化成公司）。总体外循环的血液和血浆总量约６００ｍＬ。
监测中患者收缩压，出现ＩＯＨ立即暂停分浆泵，调慢血液泵７０～８０ｍＬ／ｍｉｎ，静脉输注适量胶体溶液（白蛋白、血浆、代血浆等），以及平衡液等晶体溶液。待患者收缩压回升９０ｍｍＨｇ以上，继续人工肝，控制血液泵流速９０～１００ｍＬ／ｍｉｎ、分浆比０．２～０．２５、分浆泵流速２０～２５ｍＬ／ｍｉｎ，待血压恢复到术前状态，适当加大血液泵流速至１００～１２０ｍＬ／ｍｉｎ，分浆泵流速３０～３６ｍＬ／ｍｉｎ，以控制总时长，提高患者耐受度，以预防和减少低血压的发生。此外，ＩＯＨ患者结束后给予血压监测，根据情况适度补充液体。
１．４ 观察指标 收集患者性别、年龄、ＢＭＩ、心血管病史等一般资料，及相关实验室检查项目：血红蛋白、白蛋白、总胆红素、凝血酶原活动度、血钠、肌酐、血糖等。本研究中使用的ＢＭＩ，其体质量均以干体质量计。计算方法为：根据临床判断的腹水严重程度［９］减去一定量体质量
进行矫正，其中少量５％，中量１０％，大量１５％；如患者存在外周水肿再减５％［１０］。
１．５ 统计学方法 采用ＳＰＳＳ２０．０统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以ｘ±ｓ表示，两组间比较采用独立样本ｔ检验；非正态分布的计量资料以Ｍ（Ｐ２５～
Ｐ７５）表示，两组间比较采用Ｍａｎｎ－ＷｈｉｔｎｅｙＵ检验。计数资料两组间比较采用χ２检验。ＩＯＨ相关危险因素采用
单因素及多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析。Ｋａｐｌａｎ－Ｍｅｉｅｒ法绘制受试者工作特征曲线（ＲＯＣ曲线），独立危险因素的ＲＯＣ曲线下面积（ＡＵＣ）比较采用Ｚ检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２ 结果
２．１ 一般资料 共纳入重症肝病或肝衰竭患者１８１例，其中男１４２例，女３９例，年龄（４８ ３９±１２．２１）岁。ＩＯＨ组７０例，非ＩＯＨ组１１１例，两组间性别、年龄、ＢＭＩ、血红蛋白、血钠比较差异均有统计学意义（Ｐ值均＜０．０５）（表１）。
９７０２
胡东燕，等．双重血浆分子吸附系统模式人工肝中低血压发生的影响因素分析
表１ ＩＯＨ组和非ＩＯＨ组患者的一般临床资料
Ｔａｂｌｅ１ ＧｅｎｅｒａｌｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｉｎＩＯＨａｎｄｎｏｎ－ＩＯＨｇｒｏｕｐｓ
指标非ＩＯＨ组（ｎ＝１１１）ＩＯＨ组（ｎ＝７０）统计值Ｐ值性别［例（％）］χ２＝１６．４２４＜０．００１ 男９８（８８．２９）４４（６２．８６）
女１３（１１．７１）２６（３７．１４）
心血管疾病［例（％）］１（０．９０）０χ２＝０．６３４０．４２６年龄（岁）４６．３８±１２．５２５１．５９±１１．６１ｔ＝－２．８４８０．００５ＢＭＩ（ｋｇ／ｍ２）２２．８９±４．１５２１．４２±３．１０ｔ＝２．７０９０．００７血红蛋白（ｇ／Ｌ）１２０．６３±２１．９３１１０．９１±２１．９６ｔ＝２．９０２０．００４白蛋白（ｇ／Ｌ）３２．７７±４．０３３２．９１±４．６５ｔ＝－０．２１００．８３４总胆红素（μｍｏｌ／Ｌ）３７５．８８±１３０．５０３９１．６６±１３８．１５ｔ＝－０．７７４０．４４０凝血酶原活动度（％）５０．４９±３２．１３４４．３５±２６．９４ｔ＝１．３３１０．１８５血钠（ｍｍｏｌ／Ｌ）１３６（１３２～１３７）１３５（１３０～１３７）Ｚ＝－２．０３９０．０４１肌酐（μｍｏｌ／Ｌ）６１（４９～７８）６３（５４～８６）Ｚ＝－０．８５５０．３９２血糖（ｍｍｏｌ／Ｌ）５．１３（
４．２９～７．５１）５．０２（４．２９～６．６３）Ｚ＝－０．４２４０．６７２人工肝次数３（３～５）３（２～５）Ｚ＝－１．０７７０．２８１
２．２ ＩＯＨ发生情况 ＩＯＨ组７０例共计发生１１８次ＩＯＨ。所有ＩＯＨ均发生在ＤＰＭＡＳ模式时段。７０例ＩＯＨ患
者时间分布为２５（１７．５～３０）ｍｉｎ，其中６７例（９５．７％）发生在人工肝开始的４０ｍｉｎ内（图１）。７０例中３７例（５２．８６％）为一过性低血压，３０ｍｉｎ内血压恢复正常，１３例（１８．５７％）１ｈ内血压恢复正常，２０例（２８．５７％）在人工肝后次日晨血压恢复正常。１８１例患者中１８０例完成ＤＰＭＡＳ或组合模式人工肝，１例患者因不耐受提前下机，未完成。
２．３ ＩＯＨ发生伴随症状 ７０例发生ＩＯＨ患者中有３６例（５１．４％）有伴随症状，其中：恶心８例（１１．４％），呕吐３
例（４．３％），胃部不适５例（７．１％），心慌１２例（１７ １％），胸闷６例（８．６％），头晕８例（１１．４％），腹胀３例（４．３％），躁动２例（２．９％），神志模糊３例（４．３％），麻木感２例（２．９％），畏寒６例（８．６％），出汗２例（２ ９％），饥饿感２例（２．９％），视物模糊２例（２．９％）。２．４ ＩＯＨ相关危险因素 结合临床并通过对年龄
（＜５０岁
ｖｓ≥５０岁）、性别、ＢＭＩ（≤２４ｋｇ／ｍ２ｖｓ＞２４ｋｇ／ｍ２）、是否贫血、是否伴有低钠血症、肌酐（≤８１μｍｏｌ／Ｌｖｓ＞
８１μｍｏｌ／Ｌ）、总胆红素（＜４２０μｍｏｌ／Ｌｖｓ≥４２０μｍｏｌ／Ｌ）、白蛋白（＜３０ｇ／Ｌｖｓ３０～３５ｇ／Ｌｖｓ＞３５ｇ／Ｌ）、血糖（＜３．９ｍｍｏｌ／Ｌ
ｖｓ３．９～６．１ｍｍｏｌ／Ｌｖｓ＞６．１ｍｍｏｌ／Ｌ）、凝血酶原活动度（＜２０％ｖｓ２０～４０％ｖｓ＞４０％）、人工肝总次数
（１～３次ｖｓ≥４次）进行单因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析发现，女性、年龄≥５０岁、正常及低ＢＭＩ者发生ＩＯＨ的风险更高（Ｐ值均＜０．０５）（表２）。进一步多因素分析显示，正常及低ＢＭＩ（≤２４ｍ２／ｋｇ）、女性是患者发生低血压的危险因素（Ｐ值均＜０．０５）（表３）。
２．５ ＲＯＣ曲线分析 将独立危险因素ＢＭＩ进行ＲＯＣ曲线分析，计算得出ｃｕｔ－ｏｆｆ值为２３．６２３，基本与本研究的
ＢＭＩ分组接近。ＢＭＩ预测ＩＯＨ的ＡＵＣ为０．６０３（Ｐ＜０．０５），进一步以ＢＭＩ＝２４ｋｇ／ｍ２作为界值进行ＢＭＩ二分
图１ 在ＤＰＭＡＳ中ＩＯＨ发生的时间分布
Ｆｉｇｕｒｅ１ ＴｈｅｔｉｍｅｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｏｆｔｈｅｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＩＯＨｉｎＤＰＭＡＳｔｈｅｒａｐｙ０８０２临床肝胆病杂志第３８卷第９期２０２２年９月 ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３８Ｎｏ．９，Ｓｅｐ．２０２２
表２ ＩＯＨ发生的单因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析
Ｔａｂｌｅ２ ＵｎｉｖａｒｉａｔｅＬｏｇｉｓｔｉｃｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎａｎａｌｙｓｉｓｏｆＩＯＨｏｃｕｒｒｅｎｃｅ参数
β
值
ＳＥＷａｌｄχ２
机器人拉车
值
Ｐ
值
ＯＲ年龄（≥５０岁）０．６８８０．３１１
４．９１２０．０２７１．９９０
ＢＭＩ（≤２４ｋｇ／ｍ２
）１．０２００．３６４７．８５３０．００５２．７７３女性
１．４９４０．３８５１５．０４８＜０．００１
４．４５５
表
３ ＩＯＨ发生的多因素
Ｌｏｇｉｓｔｉｃ
回归分析
Ｔａｂｌｅ３ ＭｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅＬｏｇｉｓｔｉｃｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎａｎａｌｙｓｉｓｏｆＩＯＨｏｃｕｒｒｅｎｃｅ
参数
β
值
ＳＥＷａｌｄχ２
值Ｐ
值
ＯＲ９５％ＣＩＢＭＩ（≤２４ｋｇ／ｍ２
）１．１９１０．３９３９．１８３
０．００２３．２９０
１．５２３～７．１０８女性
１．６３８０．４０７
１６．１７９
＜０．００１
５．１４６支承辊
２．３１６～１１．４３２
类ＲＯＣ曲线分析，其预测ＩＯＨ的ＡＵＣ为０．６０１（Ｐ＜０ ０５），与初始连续变量接近（图２ａ）。将两个独立危险因素［女性＋ＢＭＩ≤２４ｋｇ／ｍ２
（无＝０，有＝１）］联合进行ＲＯＣ曲线分析，结果显示，女性＋ＢＭＩ≤２４ｋｇ／ｍ２
预测ＩＯＨ的ＡＵＣ为０．６３９（Ｐ＝０．００２）（图２ｂ）。
图２ 独立危险因素预测ＩＯＨ的ＲＯＣ曲线Ｆｉｇｕｒｅ２ ＲＯＣｃｕｒｖｅａｎａｌｙｓｉｓｆｏｒｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｒｉｓｋ
ｆａｃｔｏｒｓｏｆＩＯＨ２．６ ＩＯＨ和非ＩＯＨ组患者的生存预后比较 ７０例患者发生ＩＯ
Ｈ后，经过调整分浆速度，适度补充液体，血压均在２４ｈ内得到纠正，提示ＩＯＨ发生与否对患者即时生存
情
况无明显影响。通过电话和门诊随访患者的生存情况
，观察ＤＰＭＡＳ人工肝后１２周和２４周两个时间节点
的患者生存情况。１８１例患者失访３１例，共１５０例患者纳入研究，其中非ＩＯＨ组９８例，ＩＯＨ组５２例，２组间１２周（７６．５３％ｖｓ５５．７７％，χ２＝６．８８７，Ｐ＝０．００９）和２４周（７４．４９％ｖｓ５０．００％，χ２
＝９．０８０，Ｐ＝０．００３）的生存率差异均有统计学意义。３ 讨论ＩＯＨ是ＤＰＭＡＳ期间常见的并发症之一，发生率高，常导致人工肝暂停或终止，影响的耐受
性和毒素清除的充分性。有研究［１１－１５
］证实，ＩＯＨ可导
致短时间各个脏器的血流较少，可能引起肾脏、心血管等并发症，影响患者预后和生存质量。ＩＯＨ发生的相关危险因素较多，常见的影响因素主要分为患者自身因素及人工肝操作相关因素，如血容量下降、发生生物不相容性、过敏、自主神经功能紊乱、心脏储备功能下降、女
性、ＢＭＩ等［１６
］。有效血容量减少是导致低血压最常见的原因之一。人工肝开始４０ｍｉｎ内，体外循环建立，部分血液引流至机器管路和血浆分离器中，有效循环容量减少，造成再
灌注不足致血压降低，这是发生ＩＯＨ的
主要原因，因此大多数ＩＯＨ发生在ＤＰＭＡＳ的早期。如果患者是女性，同时ＢＭＩ正常或者低，建议在ＤＰＭＡＳ人工肝前，静脉输入适量白蛋白、血浆等胶体溶液，同时体外循环开始的４０ｍｉｎ内，血泵速度１００～１２０ｍＬ／ｍｉｎ，
分浆速度２５～３０ｍＬ／ｍｉｎ，预防ＩＯＨ发生。本研究表明，女性、ＢＭＩ正常及偏低是发生ＩＯＨ的独立危险因素，与国外研究［１７－２０
］结果相符合。我国一项大样本调查研究
［２１
］显示，性别、ＢＭＩ与低血压的患病情况之间存在相关性，女性低血压患病率是男性的２倍（ＯＲ＝２．３９），随着ＢＭＩ升高，低血压患病率也呈下降趋势（ＯＲ＝０．４６），与本研究结果相一致。女性ＩＯＨ发生率
较高，可能与雌激素对血管平滑肌的扩张作用，静止肌肉
交感神经活动低，外周阻力低等有关
［２２
］。１
８０２胡东燕，等．双重血浆分子吸附系统模式人工肝中低血压发生的影响因素分析
通过单因素及多因素分析结果显示，ＢＭＩ正常和偏低是患者ＤＰＭＡＳ人工肝过程中发生ＩＯＨ的危险因素，其发生概率是超重患者的３．２９倍。Ｔｉａｎ等［２３］研究血液透析患者身体成分与透析过程中低血压发生的关系发现，低肌肉组织指数和高脂肪组织指数的预测能力优于
ＢＭＩ，与低血压相关性更大。正常及偏低ＢＭＩ患者更易发生ＩＯＨ，可能与肌肉组织指数低营养不良有关。营养
不良和感染、腹水、肝性脑病等并发症的发生密切相关，是终末期肝病患者死亡的独立危险因素［２４］。终末期肝病患者营养评估筛查［２５］手段主要包括：ＢＭＩ、营养风险筛查工具（ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｒｉｓｋｓｃｒｅｅｎｉｎｇ２００２，ＮＲＳ２００２）、营养优先工具（ｔｈｅｒｏｙａｌｆｒｅｅｈｏｓｐｉｔａｌ－ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｐｒｉｏｒｉｔｉｚｉｎｇ
ｔｏｏｌ，ＲＦＨ－ＮＰＴ）等。营养不良的评定指标主要包括：人体成分评定（ＢＭＩ、第三腰椎骨骼肌指数、人体成分分析
等）、能量代谢检测（代谢车等）、综合评分工具及膳食摄入评定等。由于肝衰竭等重症肝病患者常存在体液潴留情况，导致ＢＭＩ在评估营养状态的准确性方面受到较大的影响，采用干体质量ＢＭＩ可以有效矫正体液潴留导致的评估偏差，预测价值良好。ＮＲＳ２００２、ＲＦＨ－ＮＰＴ也受到体液潴留影响，且操作相对复杂。第三腰椎骨骼肌指数、人体成分分析较为客观，可重复性强，但对于设备要求较高。因此，相对而言，干体质量ＢＭＩ具有简单、易操作、评价效能较好的特点，更适于基层医护人员使用。另外，本研究中ＩＯＨ组患者１２周、２４周时的病死率均高于非ＩＯＨ组，提示ＩＯＨ与患者的远期生存预后不良相关。关于两者之间的关系研究尚少。目前认为两者均与肝病患者营养不良高度相关。研究［２６］证实营养不良是影响终末期肝病患者存活率的独立危险因素，正常及偏低ＢＭＩ患者更易发生ＩＯＨ，可能与患者的肌肉组织指数低，暨以肌少症为主要表现的营养不良有关。国内学者使用第三腰椎骨骼肌指数评价患者营养状态，有助于合理安排肝移植等待优先顺
序［２７］，且对慢加急性肝衰竭患者长期生存预后的预测效能良好［２８］。因此，简单、客观、有效地评估重症肝病患者的营养风险和状态，及时给予营养支持，改善营养状态，可减少并发症的发生，降低病死率。对于有肝移植指征且营养不良的患者应优先列入肝移植名单，以更好地改善患者生存预后。
本研究尚存在一定局限性，如样本量相对偏小，系单中心研究，未纳入心功能评估指标等。今后应进一步扩大观察病例数量，联合开展多中心观察，并增加肌肉组织指数、人体成分分析等营养评估指标，以期提供更为可靠的循证医学证据。
伦理学声明：本研究方案由中国科学技术大学附属第一医院伦理委员会审批，批号为２０２２－ＲＥ－０４４，所有患者在人工肝术前均签署知情同意书。
利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。作者贡献声明：李磊、江守伟对研究的思路或设计有关键贡献；胡东燕、王红、李文渊、宁玲、韩华、沈强参与了研究数据的获取分析解释过程；胡东燕、王红、江守伟参与了论文的撰写及修改。
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空调节能器
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