组合式连续性静脉-静脉血浆滤过-胆红素吸附肝衰竭患者的疗效与护理观察 李墨奇;寿玉立;蒲林娟;王琴;柏晓鑫;张月莎;黄唯麟;王代红
【摘 要】Objective To observe the efficacy and nursing care of combined continuous veno-venous hemofiltration and bilirubin adsorption therapy in patients with hepatic failure. Methods The effectiveness, treatment duration,complication incidence,treatment costs and nursing workload were compared between 32 patients treated with combined continuous veno-venous hemofiltration and bilirubin adsorption therapy and 44 patients treated with sequential plasma adsorption and continuous renal replacement treatment. Results On the 7th day of treatment,the efficacy of combined continuous veno-venous hemofiltration and bilirubin adsorption therapy were superior to that of sequential plasma adsorption and continuous renal replacement treatment [total bilirubin (161.1± 45.1)vs.(218.9 ±58.5)μmol/L,bile acid(130.5 ±60.5) vs. (198.6 ±49.6)μmol/L,aspartate aminotransferase (152.4 ± 96.3) vs. (252.4 ±169.1) IU/L,alanine transaminase (147.2 ±72.6) vs.(220.1 ±110.3) IU/L,international normalized ratio (1.6±0.4) vs. (1.6±0.4),preparing time (1.0±0.1) v
s. (1.3±0.1) h,treatment duration (7.2±0.5) vs. (11.1± 0.7) h and treatment costs (11.0 ±1.0) vs.(13 ±1.0) grand RMB,P<0.05 for all]. Complication incidence in both groups showed no difference. Conclusion Combined continuous veno-venous hemofiltration and bilirubin adsorption therapy has preferable efficacy in treatment of patients with liver failure,and effectively reduces the nursing workload and treatment costs.%目的：探讨组合式连续性静脉-静脉血浆滤过-胆红素吸附肝衰竭患者的效果及护理方法。方法通过组合式连续性静脉-静脉血浆滤过-胆红素吸附（n=32）和序贯血浆吸附联合连续性肾脏替代（CRRT，n=44）肝衰竭患者，比较两种方式在效果、时间、费用、护理工作量、并发症发生率方面的差异。结果在7 d时，组合式连续性静脉-静脉血浆滤过-胆红素吸附组总胆红素为（161.1±45.1）μmol/L，胆汁酸为（135.0±60.5）μmol/L，谷草转氨酶为（152.4±96.3） IU/L，谷丙转氨酶为（147.2±72.6） IU/L，INR为（1.6±0.4），显著优于序贯血浆吸附联合CRRT组患者[总胆红素（218.9±58.5）μmol/L，胆汁酸（198.6±49.6）μmol/L，谷草转氨酶（252.4±169.1） IU/L，谷丙转氨酶（220.1±110.3） IU/L，INR（2.0±0.5），P＜0.05]；在护理工作量方面，组合式连续性静脉-静脉血浆滤过-胆红素吸附准备时间为（1.0±0.1） h，时间（7.2±0.5）h，治
疗费用为（1.1±0.1）万元，显著优于序贯血浆吸附联合CRRT组[分别为（1.3±0.1） h、（11.1±0.7） h和（1.3±0.1）万元，P＜0.05]；两种方法并发症的发生率相似。结论组合式连续性静脉-静脉血浆滤过-胆红素吸附肝衰竭患者的疗效优于序贯血浆吸附联合CRRT，能有效降低护理工作量和成本。
【期刊名称】《实用肝脏病杂志》
捕鼠器制作【年(卷),期】冯代存>512人体2014(000)006
【总页数】4页(P611-614)
【关键词】肝衰竭;组合式连续性静脉-静脉血浆滤过-胆红素吸附;连续性肾脏替代;疗效
【作 者】李墨奇;寿玉立;蒲林娟;王琴;柏晓鑫;张月莎;黄唯麟;王代红
【作者单位】400037重庆市 第三军医大学新桥医院肾内科血液净化中心;400037重庆市 第三军医大学新桥医院肾内科血液净化中心;400037重庆市 第三军医大学新桥医院肾内科血液净化中心;400037重庆市 第三军医大学新桥医院肾内科血液净化中心;400037重庆市 第
三军医大学新桥医院肾内科血液净化中心;400037重庆市 第三军医大学新桥医院肾内科血液净化中心;400037重庆市 第三军医大学新桥医院肾内科血液净化中心;400037重庆市 第三军医大学新桥医院肾内科血液净化中心
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肝功能衰竭是指当受到病毒、酒精、药物等多种因素影响引起严重的肝实质细胞损害时，造成肝细胞大量坏死，发生肝功能严重障碍或失代偿，进而出现以凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候[1]。病死率高，内科效果差，虽然肝移植疗效肯定，但供体有限，实施困难[2]。非生物人工肝支持系统是通过血液净化方式清除体内各种水溶性、脂溶性和蛋白结合毒素，调节水电解质和酸碱平衡，为肝细胞的再生提供良好的内环境，是目前肝衰竭的重要方法之一[3-5]。现非生物性人工肝常用方法有血浆置换（plasma exchange，PE）、血液/血浆灌流（hemoperfusion，HP或plasma perfusion，PP）、血液滤过（hemofiltration，HF）、血浆胆红素吸附（plasma bilirubin absorption，PBA）、连续性血液透析滤过（continuoushemodiafiltration，CHDF）等[6，7]。我科既往采用的人工肝方法为序贯血浆吸附和连续性肾脏替代（continuous r
enal replacement treatment，CRRT）。在实践中，序贯的清除效果欠佳，在过程中需更换配套耗材，增加了护士的工作量和患者的费用。为了提高效率，优化方案，我科现采用了组合式连续性静脉-静脉血浆滤过-胆红素吸附这种新型血浆净化方法肝衰竭患者，取得了良好的效果，现报道如下。
1.1 一般资料2010年3月至2013年10月我科诊治的肝衰竭患者76例，女性28例，男性48例；年龄19～63（39.58±7.68）岁。纳入标准：符合肝衰竭诊治指南（2012年版）标准，性别不限，年龄18～69岁。排除标准：年龄＜18岁，或＞69岁；不足24 h死亡；孕妇、哺乳期妇女；病因包括乙型肝炎61例，药物性肝损害11例，原因不明4例。接受组合式32例，序贯44例。两组患者在性别、年龄、原发疾病方面无统计学差异（P＞0.05）。
1.2 方法44例患者接受序贯血浆吸附和CRRT，先使用贝朗Diapact CRRT机和珠海健帆BS330胆红素吸附柱进行血浆吸附，血流量为180 ml/min，血浆分离速度为60 ml/min，吸附时间为3 h。在吸附结束后，更换耗材为贝朗血液透析器及CRRT管路，进行CRRT10～12 h；32例采用组合式连续性静脉-静脉血浆滤过-胆红素吸附法，使用贝朗
Diapact CRRT机联合单泵一台、日本旭化成二级血浆分离器EC系列、贝朗血液透析器和珠海健帆BS330胆红素吸附柱。血流量为180 ml/min，血浆分离速度为60 ml/min，置换液流量为2400 ml/h，滤过吸附时间为3 h。在吸附结束后继续行血浆滤过8 h。两组患者频率均为1次/2d，每例患者3次。
1.3 观察指标使用日本CLYMPUS AU600全自动生化分析仪检测血生化指标。观察两组患者前、7 d时血清胆红素、胆汁酸、转氨酶、INR变化情况，记录30 d生存率、护理工作量、费用和并发症发生率。
1.4 统计方法应用SPSS 17.0统计软件包进行分析，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，率的比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 效果比较两组患者前和7 d时血胆红素、胆汁酸、转氨酶和INR变化情况见表1，结果提示组合式对于肝功能的改善情况优于序贯（P＜0.05）；在患者的转归方面，序贯组30 d生存18例（40.9%），6例（13.6%）因病情恶化自动出院，20例（45.4%）死亡；组合式组30 d生存21例（65.6%），2例（6%）因病情恶化自动出院，9例（28.1%）死亡。组合式组患者30 d生存率优于序贯组（x2=4.53，P＜
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0.05）。
2.2 两组护理指标的比较两种方法预冲时间、时间和费用比较，差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。
2.3 过程中并发症发生率的比较两组患者在过程中并发症发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。
3.1 组合式法肝衰竭效果优于常规方法目前，世界上应用的人工肝技术主要包括血浆置换、MARS系统和Prometheus系统等[8]。血浆置换需要大量外源性血浆，导致血源性疾病传播的风险增大，同时血液制品的匮乏也导致该技术在临床上难以广泛地开展[9，10]。MARS系统每次需要大量的白蛋白和特殊装置，且清除毒素以间接方式为主，疗效有限，价格相当昂贵，国内临床应用受限[11]。Prometheus系统通过血浆分离器分离血浆，进行吸附清除蛋白结合毒素，净化的血浆与血细胞混合后再进行高通量透析，其清除毒素的方式更为直接[12～15]，该无需白蛋白，但是需要特殊装置，且血细胞与透析器直接接触，凝血风险及血小板数降低风险增大[16]。我们通过组合式法，将血浆分离后进行血浆滤过、血浆吸附，直接净化血浆，提高了效果，并减少了血小板下
降、过敏反应等并发症的发生，其胆红素、胆汁酸、转氨酶下降率以及30 d生存率显著优于常规序贯疗法。
3.2 组合式法减少了护士的工作量，但对护士的技能要求较高组合式法准备时间较序贯方法短（P＜0.05），原因是序贯方法在预充上机吸附完成后，回血下机，需要更换配套耗材重新预冲上机行CRRT，有重复的上机下机环节，护士的工作量和预冲时间显著延长。在组合式法过程中，我科利用CRRT机联合单泵，巧妙利用三通连接管，将管路进行连接处的改造，实现了血浆吸附与滤过的同步进行，减轻了序贯中间因为更换模式而耗费的护理工作量。体外循环的建立是该模式的关键环节之一，也是护理技术关键难点所在[17]。由于该管路连接较为复杂，需要经验丰富的血液净化专科护士完成。
3.3 组合式法节约时间和费用，具有良好的社会经济效益由于组合式法在模式上实现了血浆吸附与血浆滤过的同步进行，比常规序贯节约了血浆吸附的3小时时间，同时节省了血浆吸附完成后重新进行CRRT更换耗材的费用。因此，组合式法缩短了时间，既为病人的其它提供了有效的时间，也尽可能地缩短了对患者
生理状态的影响，有助于患者的病情恢复。同时，该法也节约了病人的住院费用。因此，充分利用现有的资源，优化各种管路连接，实现多种模式的人工肝，减轻病人的经济负担，是一种在现有条件下切实可行的方式，值得推广。
3.4 在过程中严密观察病情，能有效预防并发症的发生肝衰竭患者病情危重，应用组合式法具有体外循环血量较大，无抗凝剂等特点，而在过程中最易发生的相关并发症是低血压和体外循环凝血[18]。本研究表明两种模式在并发症发生率上无统计学差异。我科针对该易发生的这两种并发症，制定了详细的应急处理预案，便于培训和掌握，以保证病人的安全。鉴于本研究样本量还较小，一些措施的改进有待在今后的工作中进一步验证和优化。
为预防低血压的发生，在开始前，医护人员应对患者进行查房和护理评估，详细了解患者既往、当前的血压情况。对于血压低于90/60 mmHg的患者，待血压升至正常后再进行人工肝。上机前备好代血浆等胶体液体。测量患者体温和血压，将置换液温度调至36℃，避免温度过高，防止因其扩血管作用加重低血压发生的可能[19]。上机时，在动静脉端同时连接管路，避免血液动力学过快改变[20]。
在过程中，严密监测各项生命体征，每15分钟测量血压和心率一次，在开始后1小时内是低血压最易发生的时间，注意密切观察和及时处理。我科采取的措施为在开始1小时内降低血流量为150 ml/min，血浆分离速度为50 ml/min，置换液流量为2000 ml/h。同时重视病人主诉，当患者打哈欠，神情淡漠等情况出现时，应立即采取暂停血浆分离，迅速补充胶体等应急措施。通过严密的护理监护，我科至今未发生因低血压而终止的情况。
