百亮眼镜屈光检查表 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
姓名 | 性别 | 年龄 | 生日 | 戴镜史 | |||||||||||||||||||||||||||||
家庭住址 | 学校班级 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
瞳孔反应 | 正常 | 迟钝 | 消失 金量子 | 眼球 运动 | 正常□ | AC/A | 视野检查 | 正常□ | |||||||||||||||||||||||||
NPC检查 | 模糊 | 破裂 | 恢复 | 受限□ | 偏小□ | ||||||||||||||||||||||||||||
觉检查 | 正常□ 红弱□ 绿弱□ 盲□ 全盲□ | Worth4测试 | 2点□ 3点□ 4点□ 5点□ 圆点颜 | ||||||||||||||||||||||||||||||
立体视 | 良好□ | 一般□ | 差□ | 眼位检查 | 正常□ 上下隐斜（hyp)□ △ | ||||||||||||||||||||||||||||
调节力检测 | 负相对调节 | 主视眼 | 右眼（R）□ 左眼（L）□ | ||||||||||||||||||||||||||||||
正相对调节 | 测定 | 双眼矫正充分差异值： D | |||||||||||||||||||||||||||||||
问诊 | □教室内坐第几排： □每天回家作作业时间： □是否使用电脑或者学习书法、绘画等，频率如何： □是否挑食： □睡眠时间： □参与哪些体育锻炼： □家族是否有近视病史： | ||||||||||||||||||||||||||||||||
裸眼 视力 | R | 原镜 反度 | R | 原镜视力 | R | 备注： | |||||||||||||||||||||||||||
L | L | 双模具 | L | ||||||||||||||||||||||||||||||
处方（RX） | 球镜(SPH) | 柱镜(CYL) | 轴位（AX） | 矫正视图（V） | 棱镜（PRISM） | 基底 | 瞳距（PD） | 瞳高（PH） | 下加光（ADD） | ||||||||||||||||||||||||
远用 处方 | R | ||||||||||||||||||||||||||||||||
L | |||||||||||||||||||||||||||||||||
近用 大理石清洗剂处方 | R | 钙粉生产线设备 | |||||||||||||||||||||||||||||||
L | |||||||||||||||||||||||||||||||||
隐形 处方 | R | 角膜 | R | 角膜直径 | R | ||||||||||||||||||||||||||||
L | L | L | |||||||||||||||||||||||||||||||
专家建议 | 营养补充：Va□ Vb□ Vc□ 叶黄素□ 蛋白质□ 微量元素□ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
辅助：滴眼液□ 抗疲劳眼贴□ 热疗仪□ 复健锻炼□ 注意用眼时间□ 眼部按摩仪□ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
复查期限：二周□ 一个月□ 三个月□ 半年□ 一年□ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
适用镜片 | 单焦点镜片 | 远近两副组合眼镜 | 抗疲劳镜片 | 渐进镜片 | 全焦镜片 | ||||||||||||||||||||||||||||
减少相差视物清晰，镜片边缘薄，重量轻 | 副看近，一副看远。让眼睛在看近时可以放松，减缓近视度数加深 | 看远清楚，看近舒适缓解近距离用眼疲劳减缓近视度数加深 | 看远清楚，看近舒适缓解近距离用眼疲劳减缓近视度数加深矫正坐姿 | 使用所有物像全部聚在视网膜中心及周边，成像清晰，给眼球发送“停止拉长”的信号，避免离焦近视加剧，有效延缓视力下降 | |||||||||||||||||||||||||||||
类别 | 规格型号 | 数量 | 单价 | Dis | 金额 | ||||||||||||||||||||||||||||
镜架 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
镜片□ 隐形眼镜□ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
会员卡编号： 合计金额（大写）： ￥ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
验光师 | 加工师 | 配镜顾问 | 预付 | 金额 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 硬脂酰乳酸钙 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
本文发布于:2023-06-02 08:47:18，感谢您对本站的认可！
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