俞光荣 郁耀平 张鹏 杨云峰 李兵 张明珠
【摘 要】 目的 探讨第2趾跖板慢性撕裂损伤手术修复方法及近期疗效。 方法 2012年6月－2013年6月，收治第2趾跖板慢性撕裂损伤14例。男4例，女10例；年龄51～82岁，平均65.9岁。左侧5例，右侧9例。病程5～9年，平均6.2年。单纯第2趾锤状趾1例；外翻合并第2趾爪形趾2例，外翻合并第2趾锤状趾11例。均合并第2跖趾关节不稳。改良Lachman试验及牵拉试验均呈阳性。作第2趾背侧切口首先纠正外翻后，行Weil截骨联合缝合修复跖板。 结果 术后患者切口均Ⅰ期愈合。12例患者获随访，随访时间6～12个月，平均8.2个月。外翻及爪形趾、锤状趾畸形均获得矫正，术后3个月改良Lachman试验及牵拉试验均呈阴性。术后6个月2例第2跖趾关节出现轻度疼痛，足趾活动无僵硬感。末次随访时，按照美国矫形足踝协会（AOFAS）的前中足评分标准为（90.50 ± 3.73）分，明显高于术前的（57.33 ± 4.99）分，差异有统计学意义（t=21.724，P=0.000）。 结论 跖板是维持跖趾关节稳定的关键结构，手术缝合修复第2趾跖板慢性撕裂损伤可获得较好近期疗效。 【关键词】 第2趾跖板慢性撕裂损伤 跖趾关节 软组织修复
SURGICAL REPAIR OF CHRONIC TEARS OF THE SECOND PLANTAR PLATE/YU Guangrong, YU Yaoping, ZHANG Peng, YANG Yunfeng, LI Bing, ZHANG Mingzhu. Department of Orthopaedics, Tongji
Hospital of Tongji University, Shanghai, 200065, P.R.China. Corresponding author: YU Guangrong, E-mail:
【Abstract】 Objective To explore the operative methods and the short-term effectiveness to repair chronic tears of the 2nd plantar plate. Methods Between June2012and June2013,14patients with chronic tears of the2nd plantar plate were treated.There were4males and10females with an average age of65.9years(range,51-82years)and with an average disease duration of6.2years(range,5-9years).The left side was involved in5cases and the right side in9cases.One patient had simple hammer toe;2patients had hallux valgus and claw toe;and11patients had hallux valgus and hammer toes.All of them had unstable the 2nd metatarsophalangeal joints.The results of modified Lachman test and drawer test were positive.The surgical treatment included a Weil osteotomy and plantar plate repair operation for rupture via dorsal incision after correcting hallux valgus. Results Primary healing of incision was obtained in all patients.Twelve patients were followed up6-12months (mean,8.2months).Hallux valgus,claw toe,and hammer toe were all corrected.The results of modified Lachman test and drawer test were negative at3months after operation.Mild pain of the2nd metatarsophalangeal joint occurred,but no stiff was observed in2cases at6months after operation.The midfoot and forefoot score of American Orthopedi
c Foot and Ankle Society (AOFAS)was90.50±3.73at last follow-up,which was significantly higher(t=21.724, P=0.000)than preoperative score(57.33±4.99). Conclusion The plantar plate is the key to maintain the stability of the metatarsophalangeal joints,and surgical repair can achieve good short-term effectiveness in treating chronic tears of the2nd plantar plate.
【Key words】 Chronic tear of the2nd plantar plate Metatarsophalangeal joint Soft tissue repair
跖板位于足跖趾关节底，为梯形状纤维软骨板，参与跖趾关节构成，对维持跖趾关节稳定具有重要意义[1]。目前，临床将第2～5趾跖板慢性损伤引起的足底疼痛、肿胀笼统称为“跖痛症”，由于医师对其认识不足，常造成跖板损伤漏诊，忽视对跖板的修复，导致跖趾关节持续性疼痛以及后期关节畸形或脱位。临床上第2趾跖板慢性撕裂损伤较常见，2012年6月－
DOI：10.7507/1002-1892.20130317
作者单位：同济大学附属同济医院骨科（上海，200065）
通讯作者：俞光荣，主任医师，博士生导师，研究方向：足踝外科，E-mail:
网络出版时间：2013-11-21 17:33:59；网络出版地址：www. /kcms/detail/51.1372.R.20
131121.1733.021.html 2013年6月我院收治14例该类损伤患者，均经手术修复后获较好近期疗效。报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组男4例，女10例；年龄51～82岁，平均65.9岁。均为单侧第2趾损伤，左侧5例、右侧9例。病程5～9年，平均6.2年。单纯第2趾锤状趾1例；外翻合并第2趾爪形趾2例，外翻合并第2趾锤状趾11例。均合并第2跖趾关节不稳，其中第2趾交叉趾4例，向背侧脱位6例，向外侧脱位1例，向内侧脱位倾斜3例。第2跖趾关节跖侧均见不同程度胼胝体，伴
压痛；改良Lachman试验及牵拉试验均呈阳性。MRI 检查示第2跖板相对于正常跖板出现不连续弧形，显示撕裂损伤，其中11例位于近节趾骨基底处，3例接近跖骨头处。超声检查示第2跖板相对于正常跖板见不均匀回声，呈线状或点状撕裂。
1.2手术方法
持续硬膜外麻醉下，上气囊止血带后手术。对合并外翻者先矫正外翻，然后行第2趾手术。于第2趾背侧作长约3 cm直切口，合并外翻者切口偏向趾侧，以便同时进行趾外侧软组织松解；单纯第2趾锤状
趾者切口偏向外侧，以便部分切除或重建第2趾趾短伸肌腱。切开皮肤、皮下及深筋膜，分离显露趾长伸肌腱及趾短伸肌腱，切断并切除1 cm长趾短伸肌腱。本组5例第2趾严重过伸，对趾长伸肌腱作Z形延长；余9例轻度过伸，向内侧牵开趾长伸肌腱，纵向切开关节囊，贴近跖骨头及近节趾骨基底两侧行锐性松解分离。对第2跖骨头行标准Weil截骨，将跖骨头尽可能向近侧回缩，以便显露探查跖板损伤情况。明确跖板撕裂损伤后，于第2近节趾骨近端用1.5 mm 细钻头或克氏针从背侧向跖侧钻2个骨隧道，将2-0可吸收缝线分别从近节趾骨背侧向跖侧穿出，缝合对应跖板后，将缝线贴近近节趾骨侧方从趾骨背侧穿出，收紧打结。缝合修复跖板后，行牵拉试验显示跖趾关节较术前明显稳定。缝合部分关节囊后，对Z形延长的趾长伸肌腱作延长缝合。术后本组3例足趾侧方不稳定，采用趾短伸肌腱重建跖趾关节外侧稳定性。彻底止血，冲洗切口后逐层缝合。见图1。
左滚右滚1.3术后处理
采用前足术后支具固定，维持第2趾轻度跖屈4周。48 h后开始穿外翻术后矫形鞋下地行走，6周后允许穿宽松普通鞋行走。
1.4统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2结果
本组术后切口均Ⅰ期愈合，无感染等手术相关并发症发生。12例患者获随访，随访时间6～12个月，平均8.2个月。外翻及爪形趾、锤状趾畸形均获得矫正，第2跖趾关节无肿胀、畸形，术后3个月改良Lachman试验及牵拉试验均呈阴性。术后6个月2例第2跖趾关节出现轻度疼痛，足趾活动无僵硬感，经给予抗炎药物及物理后好转。末次随访时，按照美国矫形足踝协会（AOFAS）的前中足评分标准[2]为（90.50 ± 3.73）分，明显高于术前的（57.33 ± 4.99）分，差异有统计学意义（t=21.724，P=0.000）。X线片复查示跖趾关节均对合良好。患者对手术效果满意。见图2。
3讨论
3.1跖板的应用解剖及功能
由跖趾关节处的跖板、关节囊、相关韧带构成的复合体是维持跖趾关节静态稳定的基本结构，跖板是该复合体的核心[3-4]。跖板近端附着于跖骨头，远端止于近节趾骨；其主要作用是支持与减震，具有应力传导枢纽功能，可稳定跖趾关节。Joseph 等[5]发现，与正常跖趾关节相比，跖板损伤后跖趾关节矢状面上稳定性会减少29%。因此，手术跖板撕裂损伤旨在修复跖板，纠正跖趾关节脱位，恢复跖趾关节稳定，从而减少并发症发生，保证所有跖骨头的正常负荷分配。
3.2跖板慢性撕裂损伤机制及诊断
跖板慢性撕裂损伤是一渐进过程，损伤机制主要包括[6-7]：①长期穿高跟鞋引起跖板承受过度背屈负荷；②神经性疾病、软组织创伤等引起的内在肌肉功能丧失或肌肉挛缩，导致跖趾关节畸形，进而造成跖板移位、负荷异常；③类风湿性关节炎等特异性或非特异性炎性疾病引起的跖板组织破坏；④外翻引起的相邻跖趾关节变形，导致跖板慢性撕裂；⑤先天性跖骨过长（以第2跖骨常见），导致相应跖趾关节承受负荷增加、跖板损伤。研究显示，跖板慢性撕裂损伤以第2跖板最常见，好发于跖板远端部位，多呈横向撕裂损伤[8]。本组均为第2跖板慢性撕裂损伤。
跖板慢性撕裂损伤早期表现为跖底顽固性隐痛或放射性刺痛，负重或背伸时疼痛加重。随着跖板损伤程度的加重，可出现跖趾关节不稳定，发生向背侧或侧方的脱位或半脱位。临床检查方法主要为改良Lachman试验，当牵拉跖趾关节时出现关节间距> 2 mm为阳性[9]。联合MRI、超声等辅助检查可明确诊断[9-11]。
3.3跖板慢性撕裂损伤的手术修复
跖板慢性撕裂损伤的修复方法很多，主要包括直接缝合修复术、屈肌腱转移术、跖板或屈肌腱鞘与伸肌腱缝合术、Weil截骨加跖板修复术。直接缝合修复术多应用于急性单纯跖板撕裂，一般采用跖底入路，逐层探查组织并缝合修复关节囊、跖板及韧带[12]。该术式损伤软组织较多，不适用于跖板撕裂合并锤状趾或爪形趾畸形的。屈肌腱转移术最早应用于矫正爪形趾或锤状趾畸形，主要方式有趾
短屈肌腱转移至背侧缝合，趾长屈肌腱远端纵行分裂后转移至背侧缝合[1]。Lui[13]提出联合固定跖板与屈肌腱来矫正跖趾关节畸
形及减少跖板磨损，在关节镜辅助下采用跖趾关节内、外侧切口，预先剥离关节囊，通过背侧切口使用一直针穿透跖板后再穿出至对侧背面，将跖板与趾长伸肌腱以“8”字缝合连接固定。随后他在该术式基础上提出将屈肌腱鞘、跖板、趾长伸肌腱“8”字缝合的改良术式，认为改良术式可形成跖板、屈肌腱与伸肌腱联合固定，更有利于跖趾关节稳定，保持跖板解剖位置[14]。上述
方式均可有效纠正跖趾关节畸形，术后可间接减轻跖板磨损，以使跖板自愈[15]。
研究表明，与其他方法相比，Weil 截骨联合跖板修复术可有效缓解跖底疼痛，稳定跖趾关节，提高跖趾关节活动度，降低术后关节半脱位及关节僵硬发生率[16]。此外，我们认为在修复跖板同时联合Weil 截骨，还可有效矫正锤状趾或爪形趾畸形。本组术后
外翻及爪
1a 1b
1c 2b
2a 2c
2e
2d 2f
2g
图1 手术操作示意图 截骨暴露跖板
第
2近节趾骨处制备骨隧道
缝线穿过第2近节趾骨隧道缝合跖板 图2 患者，
女，62岁，
左足
外翻合并锤状趾伴第2跖板慢性撕裂损伤
术前外观 术前侧位
X 线片 术前正位X
线片
术前MRI 箭头示第2跖板撕裂损伤
箭头示第2跖板撕裂损伤 2周正侧位X 线片 3个月正斜位
X 线片
Fig.1 Schematic diagram of operative procedure
粉煤灰水泥Weil osteotomy and exposing the
plantar plate
Drilling holes at the 2nd proximal phalanx
Suturing the plantar plate through the hole of the 2nd proximal phalanx Fig.2 A 62-year-old female
patient with left hallux
valgus, hammer toe, and
the 2nd plantar plate
tear Preoperative appearance Lateral X-ray
旋转衣柜
film before operation Anteroposterior X-ray film before operation
Preoperative MRI, showing the 2nd plantar plate tear (arrow)
多功能按摩垫
ultrasound examination, showing the 2nd plantar plate tear (arrow) Anter-oposterior and lateral X-ray films at 2 weeks after operation
Anteroposterior and oblique X-ray films at 3 months after operation
形趾、锤状趾畸形均获得矫正；第2跖趾关节无肿胀、畸形，与肌腱转移术或肌腱缝合术相比，相应跖骨头不易出现“浮趾”现象，术后跖趾关节稳定，术后3个月改良Lachman试验及牵拉试验均呈阴性。Weil等[17]对 13例跖板撕裂患者采用该术式，经平均22.5个月随访，术后AOFAS 评分平均达85.7分。本组末次随访时，AOFAS前中足评分达（90.50 ± 3.73）分，明显高于术前的（57.33 ± 4.99）分。Nery等[18]认为该术式尤其适合于跖骨过长的患趾，他们主张术后保持跖趾关节跖屈20°，非负重6个月。本组患者术后也采用前足术后支具固定维持第2趾轻度跖屈4周。
综上述，我们认为对于跖板完全撕裂损伤、跖趾关节侧方不稳定或向背侧脱位的患者需缝合修复跖板。以跖趾关节背侧入路可减少软组织损伤，通过Weil截骨后能充分暴露跖趾关节，以便探查、修复跖板。术中需注意：①对于伴外翻的跖板慢性撕裂损伤需先矫正外翻畸形；②跖骨Weil截骨后，尽可能将跖骨头向近侧回缩，以便更好暴露跖板；③术中跖趾关节若有横向不稳定，可同时行伸肌腱转移纠正。
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（收稿：2013-08-20 修回：2013-10-18）
（本文编辑：刘丹）
根据《2013年版中国科技期刊引证报告》（CJCR），我刊在2012年度影响因子为0.773，总被引频次为2 226。在11种烧伤外科学、整形外科学类期刊中综合排名位居第1位。
