大家好，我是外二科护士长边莲，今天很荣幸跟大家一起学习“留置尿管和膀胱造瘘的护理” 今天的内容大概分两个部分：
留置尿管的护理
膀胱造瘘的护理
这两个内容是息息相关的。导尿术是通过尿道置管引流出尿液。 而膀胱造瘘术是腹壁造瘘人工置管引流出尿液。
说道留置尿管，想必大家都很熟悉。它就是留置导尿是在导尿后将尿管保留在膀胱内引流尿液的方法，广泛应用于麻醉、手术后及危重患者，是临床上常用的侵入性护理操作。 那么什么情况需要留置导尿呢，也就是留置尿管的目的：总结三点：
减少痛苦、减少损伤、促进健康。
（1）为尿潴留病人放出尿液，以减轻痛苦。
（2）腹腔、泌尿道、妇科、子宫手术等手术前排空膀胱，防止术中误伤。拧扣机
（3）为膀胱肿瘤病人进行膀胱内化疗。
（4）协助临床诊断。
（5）麻醉术后、危重病人记录24小时尿量，协助。
进行尿道或膀胱造影。
既然留置导尿这么重要，那我们怎么正确地进行留置导尿术。
首先，
烫金膜评估：（1）病人的病情（具体是尿潴留还是手术检查需要）、心理反应（举例子说，由于前列腺患者都存在着不同程度的导尿困难，故导尿前护理人员应做好充分的思想准备。患者多半经受了长期尿潴留的痛苦，对导尿术产生恐惧心理，操作者应介绍留置导尿的目的
、重要性，操作过程和配合方法以及缓解不适的方法如张口呼吸、放松局部肌肉等，鼓励和安慰患者，以避免紧张情绪导致尿道括约肌收缩，引起插管困难）。评估合作程度。
（2）排尿状态、腹部触诊了解膀胱充盈度、观察尿道口解剖位置及会阴部皮肤粘膜情况。
评估环境，关闭门窗，注意保暖，注意屏风遮挡。
用物准备：一次性导尿包。
1、选择合适的型号 （对初次留置尿管者，不宜选择过粗或过细的尿管，老年人选择气囊导尿管以16～18F为宜。导尿管的型号与患者年龄的一般配置有一定出入：12F尿管（13～20岁），14F和16F（21～45岁），18F以上规格（46岁以上）。尿管型号的选择应根据患者年龄、尿道情况及病情而定。但对于年老体弱、长期卧床的患者,特别是女性,由于会阴部肌肉弹性较差,尿道括约肌松弛,导尿时应选择型号较大,管腔较粗的导尿管,既可以防止漏尿,又能保证引流通畅。对患有冠心病的患者,也应选取小型号的导尿管,把患者的不适降到最低,提高患者的舒适度。对前列腺肥大的患者,由于尿道黏膜弹性差,比较薄脆,稍有不慎就容易引起尿道黏膜破裂,此时应选择相对较小型号的导尿管为佳。
检查包装是否完好，有效期。
操作前检查，包装内每个物品的质量，特别是尿管、气囊、引流袋。
护士准备：1、知识内涵：熟悉男女泌尿系统的解剖生理知识。
技术要求:熟悉并熟练掌握留置导尿这项技术操作。
无菌观念深深的在思想中扎根。
其次：就是需要正确操作。如何正确操作大概总结了五点：
正确消毒;
（1）女病人导尿时初步消毒外阴的顺序是：阴阜→大→小→尿道口；再次消毒的顺序是双侧小→尿道口2次。
（2）男病人导尿时初步消毒外阴的顺序是阴阜→阴茎→阴囊→尿道口、龟头、冠状沟向外旋转擦拭；再次消毒外阴顺序是尿道口→龟头→冠状沟。
二、合理选用润滑剂：在操作过程中石蜡油起到润滑剂的作用,可减少尿管插入时的阻力,而利多卡因能起到麻醉作用,解除病人由插管时引起的疼痛,并松弛尿道前列腺平滑肌,消除局部肿胀引起的阻力,减轻病人的痛苦。
插管动作轻柔熟练。对于因病理因素插入困难者必要时采用导丝引入。必要时使用利多卡因凝胶局部麻醉。
男女性患者插入正确的深度：
女病人导尿时用止血钳将润滑的导尿管插入4～6cm，见尿后再插入1～2cm；2、男病人导尿时插入20～22cm，见尿后再插入1～2cm。
操作前选择合粗细合适的尿管，并充分润滑，男性病人一定要将阴茎提起与腹壁呈60°角，使耻骨前弯消失方可插入，做好解释工作，消除病人紧张情绪。
如果女性患者误插入阴道，需更换导尿管。
气囊里合理的量
向球囊内注多少水，有不同的标准，现代护理学中提出固定用水5～10 ml为宜。一些文献报道为10～15 ml或10～20 ml不等，行临床观察，发现12～14F尿管气囊注水量10～13 ml,16～18F尿管气囊注水量15～20 ml后漏尿减少。（注意：
由于导尿管插入的深度不够，气囊未完全进入膀胱，冲液的气囊将尿道，膜部扩裂导致出血。）
合理固定，安全固定，方便固定。
引流袋放置不高于膀胱水平。
引流袋连接完好。
嘱患者翻身时注意尿管位置。
最后就是评估和宣教。
（1）病人痛苦减轻，感觉舒适，安全。
（2）操作方法正确，符合无菌技术原则和操作规程，达到导尿的目的。
（3）护患沟通有效，保护病人自尊，满足病人的生理需要。
好了，刚才的留置导尿的操作知识我跟大家一起温习了一遍，它即是今天所将内容“留置导尿的护理”的一个铺垫。又是一个非常重要的前提条件，没有正确的将尿管留置到患者体内，何来咱们去护理尿管留置护理。接下来跟大家一起学习留置导尿的护理。
留置尿管最基本的护理常规
注意观察尿的颜、量、性质，反应病情变化。
（1）正常：1500－2000ml /24h
多尿>2500ml/24h
少尿<400ml/24h
无尿<50ml/24h
（2） ：正常无透明或淡黄
（3）异常：血尿、血红蛋白尿、胆红素尿 乳糜尿
以下从这几个方面来诠释留置尿管的潜在危险和用护理措施来预防。
导管性尿路感染，既然留置尿管是侵入性操作，所以就会存在感染的几率。据研究发现：留置导尿是发生尿路感染的高危因素，约有20.8%-31.7%的院内感染为尿路感染，约80%的尿路感染因留置导尿引起。
事态严重，我们应该用护理的方法降低这个“晦气”的数值。
正确的无菌操作，从根源切断感染的几率。
密闭环境：（1）采用无菌、连续密闭的尿液引流系统。
导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，除非要进行膀胱冲洗。
（3）如闭式引流系统遭受破坏，应重新更换。
（4）任何时候均应保持集尿袋低于膀胱水平。
3、引流袋要每日更换，引流管每周更换
4、尿道口每日用0.2%碘伏擦洗两次消毒，Bid。
必要时才膀胱冲洗。
5、病人常更换体位，利于排尿，无禁食禁饮患者鼓励病人饮水，每日不少于2000-2500毫升。
6、合理固定，防止逆行感染。
7、严格掌握导尿适应症绝对需要时才使用，并尽量可能缩短留置导尿的时间，做到合理使用抗菌药物，避免二重感染。
第二问题就是尿道损伤出血
1、熟练掌握男女病人解剖生理特点，合理插入深度。最常见的原因是由于导尿管插入的深度不够，气囊未完全进入膀胱，冲液的气囊将尿道，膜部扩裂导致出血。
2、充分润滑，动作轻柔。操作时插管动作粗暴、插管速度过快、润滑度不够或者尿道梗阻插管困难时均可造成尿道损伤，引起血尿或者拔管后血尿。
3、合理固定，防止病人用力牵拉。尿袋未固定，拉力过大；尿袋固定太紧，患者翻身时将气囊拉出。
4、多观察，多巡视，患者烦躁时，防止病人强行拔管。
另外，首次放尿不得超过1000ml，以防止虚脱和血尿，一旦发生虚脱立即给予温开水或糖水饮用，针刺人中、内关等穴位。必要时建立静脉通路，配合医生抢救。
留置后出现尿液渗漏
1、合理选择尿管型号。
2、球囊注水量
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3、嘱患者不作自主排尿，以抑制膀胱收缩，减少渗尿发生。留置尿管期间，要保持尿管通畅，腹内压增加时，立即开放引流袋，并消除使腹内压增高的因素，如保持大便通畅及情绪平稳，出咳嗽原因，对症处理。
腹内压高时，适当缩短闭管时间。严格消毒外露的导尿管及尿道口，用注射器抽出气囊固定液后，再次消毒尿道口及导尿管，将导尿管送入膀胱，用注射器将气囊固定液反复注入再回抽，使整个气囊充盈后再拉出导尿管所需长度，阻断渗尿的发生。
要严防导尿管脱出，避免多次插管给患者带来痛苦，增加发生渗尿的可能性。
Bgain拔出尿管后排尿困难
1、拔管前训练膀胱功能，间断开放。尿管要定时开放，一般2～3小时开放1次，要在膀胱充盈的状态下才能进行拔管。可进行诱导排尿，腹部热敷按摩 ，局部理疗， 针刺疗法，这些方法都行不通的情况下可考虑再次插管。
2、热敷腹部、流水声等诱导排尿。
3、鼓励病人多饮水。
活顶尖4、拔管结束，检查尿管是否完好。
下面通过一段视频了解一下膀胱造瘘术。（播放视频）
膀胱造瘘术的定义是因尿道梗阻，在耻骨上膀胱作造瘘术,使尿液引流到体外,用以暂时性或永久性尿流改道。
梗阻性膀胱排空障碍所致尿潴留，
如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等，
且导尿管不能插入者
暂时性膀胱造瘘术的适应症 泌尿道手术后确保尿路的愈合，
如尿道整形、吻合手术和膀胱手术后
阴茎和尿道损伤；化脓性前列腺炎、 尿道炎、尿道周围脓肿
永久性膀胱造瘘适应症：神经原性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿管，或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者。尿道肿瘤行全尿路切除术后。
常见的手术方法：
耻骨上穿刺膀胱造瘘术
开放性耻骨上膀胱造瘘术
在这里简单介绍下这两个手术：
耻骨上穿刺膀胱造瘘术
手术步骤：
1．于耻骨联合上方一横指处用穿刺针做膀胱穿刺，抽到尿液后，于此部位做1cm长的皮肤切口，切开腹白线。
2．拔出穿刺针，更换套针，依同一方向穿刺膀胱，拔出套针芯，可见有尿液流出，用相应管径的导尿管从套针腔插入膀胱，退出套针，将导尿管留于原位，用丝线将其固定于皮肤。
二、开放性耻骨上膀胱造瘘术
手术步骤：
1.下腹正中切口显露膀胱前壁
2.在膀胱前壁先穿刺膀胱，如有尿液抽出则为膀胱，然后切开或用弯血管钳戳穿膀胱，再扩大创口。
3.吸尽膀胱尿液，插入普通导尿管或罩状导尿管至膀胱内。
拖曳声纳4.膀胱造瘘管切口用2-0肠线作全肌层荷包缝合膀胱切口亦用2-0肠线连续缝合，第二层用丝线间断缝合并固定。
5.缝合腹壁切口，用丝线将造瘘管固定于皮肤。
手术方式
优点
缺点
选择
耻骨上膀胱穿刺造瘘
耗时少，创伤小，并发症少，操作简便，可在急诊室或病房下施行。对麻醉要求不高，病人恢复快。常于紧急情况下采用，能及时解除尿潴留。
常在急诊时应用，受穿刺针限制，造瘘管周径相对较小，会影响引流。
