血透用中心静脉导管分为无隧道无涤纶套导管（也叫非隧道导管non
tunneled catheter，NTC，或无涤纶套导管non-cuffed catheter，NCC，或称临时导
管）和带隧道带涤纶套导管（Tunneled cuffedcatheter，TCC，或称长期导管），
但建议后者仅用于口头交流且不引起其他误解时使用。
一、总则
1．当患者需要中心静脉插管时，医生需要认真查看患者了解病情；是否有 心力衰竭、严重心律失常、休克、呼吸困难等危重情况；能否平卧或 Trendlenburg 体位配合中心静脉穿刺；既往是否有 CVC 史，穿刺部位，置管次数和有无感染 史，以往手术是否顺利等。
2．了解患者有无严重出血倾向，防止置管后或置管造成严重出血，有高危出血风险应注意
提前处理并制定应急预案。
3．建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管。特别是颈部有肿物，或者颈部手术后，因局部解剖关系发生变化，静脉定位不准确，容易误伤血管、神经和胸膜顶，不宜盲目行颈内静脉穿刺置管。既往有中心置管史、心脏起搏器植入式或进行过其他有可能造成中心静脉狭窄操作或手术的患者建议在介入室进行置管。
4 .颈部静脉NCC 原则上使用不得超过4 周，如果预计需要留置4 周以上，
则应当采用TCC。股静脉NC建议不超过1 周，长期卧床患者可以视情况酌情延
长至2～4周。
5 .导管长度的选择：①建议NCC（导管体内长度）：右颈内静脉通常选择12～15cm，左颈内静脉选择15～19cm，股静脉需要选择19cm 以上长度的导管；
②TCC（导管全长）：右颈内静脉通常选择36～40cm，左颈内静脉选择40～钢水温度45cm，
股静脉应当选择45cm 以上的导管。
6．儿童患者：不能配合置管操作的儿童患者施行颈内静脉或锁骨下静脉置管时建议采用基础麻醉或镇静方法；术前注意准备与儿童身高相匹配的导管型号。
二、中心静脉无隧道无涤纶套导管置管术
（一）适应证
1．有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。
2．某些慢性肾衰竭 ①慢性肾衰竭急诊透析。患者无法提前制作 AVF 或者
已经建立内瘘但尚未成熟，由于心力衰竭、肺水肿、严重电解质紊乱、尿毒症
脑病或消化道出血等需要急诊透析。②维持性血液透析患者的通路失败。当维 持性血液透析患者在透析过程中原来的长期通路因为功能不良或者感染，栓塞
等并发症不能继续使用，又不能及时修复，为保证维持性透析不至中断，可采
用无隧道无涤纶套导管。
3.腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。
4 自身免疫性疾病的短期血液净化常见有血栓性微血管病、风湿性疾病、神经系统疾病等，进行血浆置换、免疫吸附等。
5.急物或毒物中毒需要进行血液净化的患者。
6 其他如顽固性心力衰竭需要单纯超滤、人工肝的血液净化等。
7．其他原因需临时血液净化。
（二）禁忌证
无绝对禁忌证，相对禁忌证为： 闪光棒
1．广泛腔静脉系统血栓形成。
2．穿刺局部有感染。
3．凝血功能障碍。
4．患者不合作。
（三）术前评估
1．患者能否配合。术前测量血压，行血常规、血型、凝血功能等，询问透
析病史（特别是末次透析时间）
2．是否有可以供置管用的中心静脉：颈内静脉、股静脉及锁骨下静脉。术
前可行双下肢静脉彩超、颈部动静脉彩超，必要时行血管造影排除血管狭窄、
血栓等。已有静脉导管者同时行胸片或腹部立位片。
3．根据条件选择患者的体位和穿刺部位。有明显充血性心力衰竭、呼吸困
难、颈部较大肿瘤者不选用经皮颈内静脉置管术。
4．必要时可采用超声定位或超声引导穿刺。
5．操作可在手术室或室内，紧急情况可在床旁进行。
6．操作应由经过培训的专业医生完成。
（四）器材及药物
1．穿刺针。
2．导丝。
3．扩张器。
4．双腔导管
5．肝素帽。
6．注射器、缝皮针、缝线、小尖刀片、无菌纱布等。
7．2% 利多卡因、肝素 100 mg 和生理盐水 200 ml。
（五）操作方法
标准置管方法采用 Seldinger 技术，置管部位优选次序如下：颈内静脉、股
静脉、锁骨下静脉。
1．根据穿刺部位采取不同体位，如颈内静脉采用头低仰卧位（Trendelenburg
体位）。
2．穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。
3．戴无菌手套。
4．0.5%～1% 利多卡因局部浸润麻醉。
5．采用穿刺针或套管针静脉穿刺，穿入静脉后有静脉血液抽出。
6．固定穿刺针并插入导引钢丝；如用套管针者，先将套管针拔出，将套管留置在中心静脉内，沿套管插入导引钢丝，并拔出套管针。注意插入引导钢丝困难时，不可强行插入。
7．应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤、皮下组织及中心静脉。
8数据监控．插入导管 取相应的导管，导管各腔内充满肝素生理盐水，沿导引钢丝
插入中心静脉。
9．抽出导引钢丝。
10．分别检查导管各腔血流是否通畅。
11．用 20～40 mg/dl 肝素生理盐水充满导管各腔，并盖好肝素帽。
12．将导管缝合固定到皮肤上。
13．局部行无菌包扎。
（六）并发症及处理
1.感染的预防与处理严格无菌操作技术，每次血液透析更换局部插管伤口的敷料。无隧道无涤纶套导管出口感染原则上拔管。一般分为导管口感染、隧道感染和血液扩散性感染。导管口感染可给予局部消毒，更换敷料，外用抗菌药物，必要时口服抗生素，一般炎症可消退。隧道感染在加强换药的基础上可口服抗生素，必要时拔管。血液扩散感染立即更换导管或拔管，并抽导管血行血培养和（或）导管尖端细菌培养，合理使用抗生素。
2.出血：表现为导管出口处出现或局部血肿，一经发现，可给予局部压迫止血，调整抗凝剂药物剂量，必要时拔管止血。
3.血栓的预防与处理 选择合适材质和长度的导管，合理使用肝素封管（包括正确的导管容量和肝素浓度），建议使用肝素浓度 l0mg/ml 的普通肝素溶液封
管。少数高凝患者可以采用更高浓度的肝溶液，甚至纯肝素溶液。当患者有严
重活动性出血或者有肝素诱导的血小板抗体等不能使用肝素的情况时，可采用
枸橼酸溶液封管（详见带隧道带涤纶套导管章节）。一旦发生导管内血栓，可采
用溶栓处理（详见带隧道带涤纶套导管章节）。溶栓无效，视导管动静脉腔血栓
情况，可以考虑通过导丝原位更换导管（一般是通过静脉腔）。如果动静脉双腔
均血栓形成栓塞，则拔除导管，另选部位重新置管。
4.导管脱落：一般情况下立即给予拔管并局部压迫止血；若导管脱出部分较
短，患者无其他通路行血液净化，可酌情考虑将导管重新固定，加强病患
教育，避免导管再次脱出。
中心静脉无隧道无涤纶套导管置管术——经皮颈内静脉置管
1．适用范围
见中心静脉无隧道无涤纶套导管置管术，但有明显充血性心力衰竭、呼吸
困难、颈部较大肿瘤者不选用经皮颈内静脉置管术。
2．穿刺部位
因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧，右侧无胸导管，故首选右颈内静脉插管。根据穿刺点的不同分前、中、后
三种路径，以中路最为常用。
（1）前路法
1）定位：胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，胸锁乳突肌前缘中点（即喉结/ 甲状软骨上缘水平）。触及颈总动脉，旁开 0.5～1.0 cm。
2）进针：针干与皮肤冠状面成 30°～45°，针尖指向同侧乳头，胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路径位置高，颈内静脉深，合并气胸机会少，但易
误入颈总动脉。
（2）中路法
1）定位：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，距锁骨上缘 3～5 cm。颈总动脉前外侧。
2）进针：锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时左拇指按压此切迹，在其上方 3～5 cm 进针，针干与
皮肤成 30°～ 45°，针尖略偏外。此路径颈内静脉较浅，穿刺成功机会大。
（3）后路法
压力容器制造1）定位：胸锁乳突肌外侧缘中、下 1/3 交点作为进针点（锁骨上缘 3～5cm）。
2指挥大厅控制台）进针：针干呈水平位，在胸锁乳突肌的深部，指向胸骨柄上窝。
4．操作方法
（1）器材准备：20～40 mg/dl 肝素生理盐水冲洗穿刺针、扩皮器及双腔管。
（2）体位：以右颈内静脉穿刺为例，患者去枕平卧，头转向左侧，肩背部
垫一薄枕，取头低位 10°～15°。
（3）穿刺点选择：选择中路法进针部位。
（4）常规消毒：戴无菌手套，铺无菌洞巾，用 0.5%～1% 利多卡因做穿刺
点局麻。
（5）用含一定量生理盐水注射器连接穿刺针，穿刺针与皮肤冠状面成 30°～
45°，针尖指向同侧乳头，进针过程中边进边回抽。有突破感后如见暗红回血，
说明针尖已进入静脉内，如不能确定是否为静脉，可拔出注射器，保留针头，
观察血液流出速度。如血液喷射状，或呈鲜红，可能误穿动脉。
（6）进针深度一般 1.5～3 cm，肥胖者 2～4 cm，置管长度男性 13～15 cm，
大体积混凝土降温
女性 12～14 cm，小儿 5～8 cm。
（7）保持穿刺针固定，由导丝口送入导丝。
（8）导丝进入 15～20 cm 后拔出穿刺针，将导丝留在血管内。
（9）沿导丝将扩皮器送入皮下扩皮，如皮肤或皮下组织较紧，可以小尖刀
侧切小口。
（10）拔出扩皮器，将已预冲肝素生理盐水的导管沿导丝插入颈内静脉，导管进入后即拔出导丝，关闭静脉夹。
（11）分别回抽导管动静脉两端观察回血是否顺畅，再于两端分别注入肝素生理盐水 3～5
ml，冲净残血，肝素帽封管。
（12）用皮针与缝线将导管颈部的硅胶翼与皮肤缝合，固定导管，再以敷料覆盖包扎。
（13）建议置管后行胸部 X 线摄片，了解导管位置。
5．注意事项
（1）颈内静脉穿刺较股静脉穿刺并发症相对要多，术前应向患者及家属充分说明并签知情同意书。
（2）如患者曾行同侧静脉插管，可能会存在颈内静脉狭窄或移位，术前建议行血管造影或 CTV 血管成像检查。
